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Criterios para colangiografía transoperatoria en el Hospital Cardón

Autores:

Dra. Carmen Luisa Camero
Dra. María E. Lugo
Dra. Wuilman Gomez
Dra. Maria V. Rodriguez
Dra. Myriam Romero
Dra. Maujlet Rodriguez
Dr. José Barberá

English Summary

This study presents 116 cases of patients who underwent a cholocystectomy and/or biliar laparotomy.  A surgical cholangiography was performed only on those patients who met the following criteria: 

a) Gallstones of less than 3 mm in the bile ducts 
b) Dilated bile ducts 
c) History of icteric episodes 

It was determined that it is not necessary to conduct a radiology study of this type routinely on every patient presenting biliary pathology. In the study group there was a majority of females between the ages of 36 to 60.  Abdominal pain was the reason for consultation and vesicular lithiasis the diagnosis for admission.  One hundred and sixteen cholocystectomies were performed of which 111 were simple and the remaining 5 required bile duct exploration.

The most common complication was wound abscess and bleeding of the gallbladder bed. Surgical cholangiographies were performed on only 5 patients with 2 requiring a second surgical intervention.

Artículo completo en español

Resumen

En un estudio retrospectivo con una muestra de 11 6 casos, a quienes se les practicó colecístectomía y/o laparotomía biliar, con la realización de colangiografía transoperatoria sólo a aquellos casos que cumplieron con los parámetros:

a) cálculos en vías biliares menores de 3 mm de diámetro, 
b) dilatación de vías biliares, 
c) crisis de ictericia, se pudo determinar que dicho estudio radiológico no es necesario utilizarlo de rutina en todo paciente con patología biliar. En el grupo investigado predominó el sexo femenino en edades entre 36-60 años, prevaleciendo el dolor abdominal como motivo de consulta y litiasis vesicular en el caso de diagnóstico de ingreso. Se practicaron 116 colecistectomías de las cuales 111 fueron simples y las 5 restantes explorando vías biliares. 

Las complicaciones más relevantes fueron absceso de pared y sangrado de lecho vesicular. Se realizó colangiografía transoperatoria sólo a 5 pacientes con 2 casos de reintervención.

Palabras Claves
  • Litiasis Vesicular
  • Colecistitis Aguda
  • Coledocolitiasis
  • Síndrome Ictérico Obstructivo
  • Colangiografía Transoperatoria
  • Laparotomía Biliar.

Introducción

La litiasis vesicular es una dé las principales patologías a nivel nacional, constituyendo un problema de salud pública en virtud de que forma parte de las 5 primeras causas de intervención quirúrgica a nivel mundial, originando alrededor de 500.000 colecistectomías por año; con una prevalencia mayor en mujeres, que aumenta progresivamente con la edad, obesidad, multiparidad y uso de anticonceptivos orales. 

La mayoría de las cirugías son por litiasis vesicular sintomática,
Y más del 80% de ellas se realizan por vía laparoscópica. (1, 2) Estos datos ponen en relieve la magnitud del problemasanitario y socioeconómico que supone la colelitiasis. (3)

En relación a su etiopatogenia. está descrito que al haber alteración del equilibrio entre sales biliares, colesterol y lecitina (componentes de la bilis), ya sea por aumento o disminución de alguno de ellos, se origina el cálculo; presentándose según su composición: los de colesterol, que constituyen aproximadamente el 75% en países occidentales y los pigmentarios. que representan el 25% restante y que están formados. principalmente por sales cálcicas de bilirrubina. (2,3)

Desde el punto de vista clínico se observa que el 86% de las colelitiasis son sintomáticas. caracterizadas por un cuadro de dispepsia. con sensación de pesadez después de las comidas, flatulencia pirosis y ocasionalmente náuseas y vómitos. Además de esto un dolor tipo cólico generalmente agudo, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, que se irradia hacia la región escapular ipsilateral. Ceneralmente estos síntomas son desencadenados por ingesta de granos y grasas o comidas copiosas.

En el caso de la coledocolitiasis, es de presentación similar. con signos y/o síntomas asociados, tales como ictericia, coluria, prurito acolia. (3, 4, 5, 6, 7)

El restante 14% son litiasis asintomáticas, las cuales se diagnostican de forma casual a través de estudios ecosonográficos.

Con respecto a la colecistitis acalculosa, se debe a alteraciones anatomopatológicas de la vesícula, en ausencia de cálculos, con una frecuencia del 55% en niños y el resto en adultos. Como posibles causas se encuentran: a) acodaduras, fibrosis y obstrucción del cístico, b) trombosis de vasos sanguíneos, C) espasmos o fibrosis del esfínter de Oddi, d) diabetes y enfermedades del colágeno. Presentan una clínica similar a la de una colecistitis aguda litiásica. (3, 4)

Al referirnos a métodos diagnósticos se puede mencionar además del laboratorio. Rx simple de abdomen (de suma importancia en casos de vesícula en porcelana o cálculos de gran tamaño>: ultrasonografía abdominal. la cual ha demostrado ser un método diagnóstico eficaz y confiable. con una sensibilidad y especificidad de un 95-98%, cuando están presente los tres criterios clásicos: focos ecogénicos. sombra acústica y que se desplazan con cambios de posición. una microlitiasis, por su pequeño tamaño y ausencia de sombra acústica es de difícil diagnóstico. (2, 4, 6, 7, 10)

La ecografía abdominal se está utilizando como primera opción exploratoria, que en la mayoría de los casos orienta adecuadamente el diagnóstico, y en casos seleccionados, justifica pasar directamente a la intervención quirúrgica. (3, 6)

En cuanto a la PCRE es un método terapéutico invasivo, no cruento que debería usarse en preoperatorio y pacientes que presentan o han presentado ictericia activa, recurrente o intermitente y de esa forma evitar la colangio postoperatoria, ya que en esta PCRE además de diagnosticar puede ser coadyuvante terapéutica en la papilotomía y extracción de cálculos de vías biliares.

Con respecto a la colangiografía transoperatoria existe divergencia entre las distintas escuelas de cirugía, como es el caso de la Escuela Francesa, en donde tienen como rutina realizar colangiografía a todo paciente que va a ser colecisteetomizado (3, 7, 10, 17) a diferencia de la Escuela Americana, en donde la colangiografía tiene criterios para su realización los cuales son: a) cálculos en vías biliares menores de 3 mm de diámetro, b) colédoco mayor de 10 mm o dilatación de vías biliares con o sin cálculos en su interior y C) crisis de ictericia activa, intermitente o recidivante. (5 6)

En otros métodos diagnósticos cabe mencionar la colangiografía transhepática percutánea, TAC abdominal RMN con colangiopancreatografta. (3, 4, 6)

Ahora bien, al hablar del tratamiento lo más importante es: a) dieta de protección hepatobiliar, en el caso de colelitiasis sin complicaciones; de lo contrario el paciente debe ser sometido a dieta absoluta con hidratación parenteral; b) medicamentos antiinflamatorios, antiespasmódicos bloqueadores H2 y entre los antibióticos se recomiendan los que se eliminan por vía biliar, como por ejemplo, aminoglucósidos y ampicilina, sobre todo en presencia de síndrome ictérico obstructivo, hidrocolecisto, piocolecisto, colecistitis aguda, entre otros.
(2, 3, 4)

Existe, además, el tratamiento quirúrgico. el cual se realiza cuando el paciente no responde a tratamiento médico y consiste en colecistectomía simple, colecistectomía con colédocotomía y colecistectomía con colédocotomía más esfinteroplastia.
Dentro de las complicaciones de la colelitiasis como tal, se encuentran: colecistitis aguda, hidrocolecisto, piocolecisto, Colangitis ascendente, pancreatitis coledociana. (3, 4, 12, 16)

Es por ello que esta investigación para nosotros es importante porque nos ayuda a establecer criterios tanto clínico, diagnóstico y tratamiento.

Material y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo que consistió en la revisión de 116 historias, escogidas por método aleatorio simple de una población total de 264, en un periodo de 8 años en el Hospital Cardón - I.V.S .S., a aquellos pacientes intervenidos de colecistectomía y/o laparotomía biliar.
La obtención de datos se hizo a través de una encuesta, en donde se evaluaron distintas variables, tales como: datos personales, parámetros clínicos, bioquímicos y paraclínicos; jugando un papel de suma importancia la ecosonografía abdominal y en segundo lugar la colangiografía intraoperatoña en contados casos.
Posteriormente fueron tabulados, graficados y analizados estos datos.

Resultados

En el presente estudio se hizo revisión de 116 historias, de las cuales 6,03% fueron pacientes masculinos y 93,9% fueron pacientes femeninos, observándose que la litiasis vesicular se presenta en mayor proporción en dicho sexo y en edades comprendidas entre 36-60 años (cuadro 1), ingresando el mayor número de ellos con el diagnóstico de litiasis vesicular (96,55%), acompañado de algunas complicaciones tales como colecistitis aguda (30,1%), síndrome ictérico obstructivo (4,3%), hidrocolecisto (2,5%), piocolecisto (1,7%), además de colecistitis acalculosa (3,4%)

Otro de los parámetros de interés para evaluar la necesidad de realizar o no colangiografía transoperatoria, fue el ecosonograma abdominal, reportando los siguientes hallazgos: vías biliares normales (105 pacientes), vías intrahepáticas dilatadas (1), cálculos en colédoco (4), colédoco dilatado (4), cálculos en cístico (2), vesícula acalculosa (4). Sumando a estos, se encontraron casos de: vesícula con múltiples cálculos en su interior (95), vesícula de paredes engrosadas (36), hidrocolecisto (6), entre otros (cuadro 2). 

En relación al tipo de intervención quirúrgica se practicaron:
111 colecistectomías simples. 
5 colecistectomías con coledocotomias. 
3 colecistectomías con coledocotomías y papiloesfinteroplastias.

Dentro de los hallazgos operatorios tenemos: 73 pacientes con vesícula aumentada de tamaño y múltiples cálculos en su interior, 5 presentaron cálculos en cístico, 4 con edema de papila, 3 con vías biliares dilatadas y cálculos en su interior, 2 con cálculos en vías hepáticas, 2 plastrón vesicular, 2 hidrocolecisto, 2 piocolecisto. (cuadro 4)

Por otra parte al referirnos a las complicaciones postoperatorias, se evidenció en orden de frecuencia: 3 casos con absceso de pared, 3 con sangrado de lecho vesicular, 2 síndrome ictérico obstructivo recidivante, 2 abscesos intra abdominales y 2 con fuga del tubo de Kerh, y sólo 2 pacientes reintervenidos. Los 104 restantes no presentaron complicaciones (cuadro 5).
Con respecto a la colangiografía, que en su totalidad fueron 5, se pudo observar: pacientes con colangiografías normales (3), dilatación del colédoco con cálculos en su interior y cálculos en vías hepáticas (2> y sólo 1 paciente presentó cálculos en papila, además de lo anteriormente

Discusión

Existen factores predisponentes como obesidad, multiparidad, producción hormonal e ingesta de anticonceptivos orales, que favorecen la colelitiasis en el sexo femenino.

La probabilidad de presentarse esta patología en mujeres menores de 20 años y mayores de 50, es remota debido a que la producción hormonal en estas etapas es relativamente deficiente, aunado a ello, el hecho de que la multiparidad y el uso de anticonceptivos orales se observa con elevada frecuencia entre 20 y 50 años de edad.

En nuestro medio, la ingesta de alimentos grasos predomina sobre el consumo de proteínas; lo que conlíeva a una alteración en el equilibrio de los componentes de la bilis, originando la formación de cálculos. De allí, que el mayor porcentaje de colecistitis está representado por la de tipo calculosa.

El tratamiento de elección de la colelitíasis sintomática, como en nuestros casos, es la colecistectomía. 

Actualmente la colecistectomía laparoscópica es la técnica de elección, con una tasa de complicaciones similar a la colecistectomía abierta, aunque produce menor dolor e incapacidad en el postoperatorio, así como una disminución en la duración de la estancia hospitalaria (2, 12, 13, 14).

Sin embargo, en nuestra institución resulta difícil la obtención del laparoscopio, por su alto costo; lo que obliga a la realización de colecistectomías abiertas en la forma simple y en poco porcentaje la laparotomía biliar, debido a que la mayoría de los cálculos se originan en la vesícula y no en las vías biliares, y estos generalmente son mayores de 3 mm, lo que impide el paso al colédoco. 

Por otra parte, los cálculos coledocianos se originan, en menor proporción, en la misma vía biliar y esto sólo ocurre cuando hay estenosis del hepático común o del colédoco (2). 

Es por ello que no se justifica la exploración de vías biliares en la totalidad de los pacientes con colelitiasis, mucho menos la realización de colangiografía transoperatoria en todas las colecistectomías simples, sino cuando nos encontramos ante tres situaciones específicas, tales como: a) cálculos en vías biliares menores de 3 mm de diámetro, b) colédoco mayor de 10 mm o dilatación de vías biliares con o sin cálculos en su interior y c) crisis de ictericia activa, intermitente o recidivante (5, 6).

Lo anteriormente descrito, contradice la teoría de Carrocera y Carreño, la cual sostiene la importancia de la exploración radiológica de las vías biliares a través de la colangiografía intra operatoria en todos los casos de colecistectomía electiva o de urgencia (2, 3, 7, 8, 9, 15).

Nuestro estudio, apoyado en criterios para la realización de colangiografía intraoperatoria, aplicada a 5 pacientes de la población total, reveló que sólo 2 de ellos presentaron alteración de vías biliares y hepáticas en dicha prueba y que posteriormente ameritaron reintervención por síndrome ictérico obstructivo recidivante.

Cabe destacar que aún cuando al momento de hacer el diagnóstico de estos 5 pacientes se planteó un síndrome ictérico obstructivo, no todos eran portadores de alteraciones en vías biliares y hepáticas (Cuadro 2) y por lo tanto los restantes 3 pacientes, sólo presentaron una ictericia pasajera, dada por migración de cálculos de diámetro menor de 3 mm hacia duodeno.
Por último, se concluye que el cirujano debe tener la habilidad para discernir, basándose en parámetros clínicos, bioquímicos y ecosonográficos, cuando está en presencia de un paciente que requiere la realización de colangiografía preoperatoria, aminorando así los procedimientos invasivos que pueden condicionar complicaciones.

Bibliografia

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Revisado:01/07/2008