Factores predisponentes de eclampsia en la población de Paraguaná 1993-1997

Autores:

Luigi Micali Arevalo(*) 
Damelys E. Marín (*)
Luis arturo Gutierrez (*)
Richard Silva (*)
Pierri Tenias (**)
Adriana Bravo (***)
Beatriz Gonzalez(***)
Alexander de Leones (***)

English Abstract

The incidence of eclampsia reported among pregnant women worldwide has changed from one case in one hundred (100) to one in 3.440.  During labor, it  increases between 0.05 to 0.2%. This study, which until now is the only one that has been conducted in our region, evidenced that in a period between 1993 to 1997, there were 22 eclamptic cases among 11,195 women in labor.  With one case per 509 patients (0.2%), this is a high rate of incidence.

The following study reports one death among 22 eclamptic women admitted to the hospital that is the subject of this study.

Regarding national statistic,  we cite a study conducted in retrospect in the Victoriano Santaella Ruiz Hospital  between the years 1993 and 1997 when 12 cases of eclampsia were recorded  in 26.175 attended births - or 1 per 2.175 (0.46%) patients. By contrast, a study conducted in the Dr. Rafael Calles Sierra Hospital reported a total of  0.2%, a figure remarkably lower than the statistics reported for the rest of the country. 

The following study describes, in the manner in which international statistics are reported, that 63.63% of eclamptics were pregnant for the first time and between 14 and 30 years in age.
Only 4.54% (1 case) involved a patient who had had been pregnant several times and 22.72% of pregnant patients were 30 years old or older. Only 31.81% of eclamptic patients were pregnancy II and III.

Regarding the state of newborns: Fifteen percent presented an APGAR of 3 points or less at birth, followed by 40% of newborns with an APGAR of 7 points or more. The great majority of newborns (45%) were born in normal condition (APGAR of 4 to 6 points).
In retrospect, another study conducted between 1986 and 1995 at the Maternidad Santa Ana of the I.V.S.S., in Caracas reported 21 cases, an incidence of 0.01% in 135,081 patients, where 42.86% were between 16 and 20 years of age. 52.38% were 36 to 40 weeks pregnant and 52.38% of cases were first pregnancy.

In this instance, 66.66% had prenatal care. In the study by Dr. Rafael Calles at the “Sierra" in the period between 1993 and 1997, where only 18.19% received prenatal care and the remaining 81.81% (18 cases) did not, there was a high incidence of eclampsia (36.36%) among suburban pregnant women, contrasted to 22.7% cases among urban and rural 

Keywords: Eclampsy; first born. pregnancy test; morbidity perinatal mortality; reproductive age; pregnancy age.

Artículo completo en español

Resumen

En el ámbito mundial, la incidencia publicada de eclampsia ha variado de un caso en cien (100) embarazadas a un caso en 3.440 gestantes. Durante el parto su incidencia aumenta de 0.05 a 0.2%. En el presente estudio que hasta el momento ha sido el único que se ha realizado en nuestra región, se evidenció que entre el período de 1993 a 1997 de 11.195 partos hubo un total de 22 casos de eclámpticas con una incidencia relativamente alta, ya que fue de un 0.20% es decir, un caso por cada 509 pacientes.

En el siguiente estudio se reporta una sola muerte materna de los 22 casos eclámpticas ingresados en dicho Hospital.

En lo que respecta a estadísticas nacionales, se reporta un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Victoriano Santaella Ruiz en el período 1993-1997 donde se encontraron 12 casos de eclampsia sobre 26.175 partos atendidos, para una incidencia del 0.038% es decir 1 caso cada 2.175 pacientes, cifra que al relacionarla con una incidencia de 0.20% que totalizó el estudio del Hospital 'Dr. Rafael Calles Sierra" donde se nota la amplia diferencia con las estadísticas del resto del país.

En el siguiente estudio se describe como reportan las estadísticas internacionales que un 63.63% de las eclámpticas eran primigestas, con edades comprendidas entre los 14 y 30 años.

Apenas un 4.54% (1 caso) era multípara, y un 22.72% de las embarazadas tenían una edad de 30 años o más, y solo un 31.81% de eclámpticas eran de II y III gestas.

Y en lo que respecta a las condiciones de los neonatos, el 15% presentó un APGAR de 3 ptos. o menos al nacer, seguidos por un 40% de los neonatos con un APGAR de 7 o más pto. La gran mayoría de los neonatos (45%) nacieron en regulares condiciones (APGAR de 4 a 6 ptos.).

Otro estudio retrospectivo realizado en la Maternidad Santa Ana del I.V.S.S. en Caracas en el período 86-95 reportó 21 casos para una incidencia del 0.01% sobre 135.081 pacientes donde el 42.86% presentaba una edad materna entre 16-20 años. El 52.38% se encontraba con edad gestacional entre 36 y 40 semanas, un 52.38% de los casos  eran primigestas.

En esta casuística, el 66.66% tuvieron un embarazo controlado, en el estudio del Hospital "Dn Rafael Calles Sierra" en el período 1993-1997, apenas un 18.19% de los embarazos fueron controlados, y el 81.81% restante (18 embarazos no controlados) hubo una alta incidencia entre las embarazadas que proveían del medio suburbano (36.36%), seguidas por un 22.72% del medio urbano rural.

Palabras Claves

Eclampsia, primigesta, control de embarazo; morbimortalidad perinatal; edad gestacional y materna.

(*) Médicos Internos del Hospital "Dr. Rafael Calles Sierra".
(**) Médico residente del MSAS.
(***) Estudiantes de Medicina, UNEFM, pasantes del Hospital "Dr. Rafael Calles Sierra"

Introducción

La preeclampsia, eclampsia y problemas afines continua siendo la principal causa de morbi-mortalidad materna y perinatal en la mayor parte del mundo (1).El embarazo puede producir una hipertensión en mujeres previamente normotensas o bien puede agravarla en  mujeres ya de por sí hipertensas (2).

La hipertensión arterial inducida por el embarazo se define como la hipertensión que aparece en la segunda mitad del embarazo o en las primeras 24 horas después del parto que se caracteriza por un espectro clínico que va desde aumentos mínimos de la presión arterial a la hipertensión grave con disfunción multiorgánica exclusiva de las embarazadas. La enfermedad ocurre en el 5 a 10% de embarazos en mujeres por lo demás normales y en el 20 a 40% de pacientes que sufren nefropatías o vasculopatías crónicas (2).

La hipertensión arterial es el trastorno médico más frecuente que complica 5 a 10% de todos los embarazos ( 3).

La aparición de trastornos hipertensivos del embarazo en las gestaciones complicadas por hipertensión crónica o nefropatía es del 25% (4).

La hipertensión arterial constituye el diagnóstico médico más común del embarazo, en alrededor de 10% de las embarazadas (5). La hipertensión arterial es más frecuente en las mujeres multíparas mayores, aunque las primíparas tienen una susceptibilidad de 6 a 8 veces mayor que las multíparas (5).

La clasificación más aceptada de hipertensión arterial durante el embarazo es la National High Blood Pressure Education Working Group de 1990, que la divide en cuatro categorías:
1 preeclampsia,eclampsia,
2 hipertensión arterial crónica,
3 hipertensión arterial crónica con preeclampsia agregada y
4 hipertensión arterial transitoria gestacional (4).

El cuadro clínico se hace evidente generalmente después de la semana 28 de gestación, pero frente a factores desencadenantes, llega a presentarse desde la semana 20(1).
La eclampsia se basa en la aparición de convulsiones en la mujer hipertensa y con proteinuria o edema generalizado después de las 20 semanas de gestación o en términos de 49 horas en el puerperio (4).

A nivel mundial, la incidencia publicada de eclampsia ha variado de un caso en cien (100) embarazadas a un caso en 3.440 Gestantes (5). Durante el parto su incidencia aumenta de 0.05 a 0.2% (7). La mortalidad perinatal se incrementó de 130 a 300 x mil (7).

Actualmente se pueden esperar tasas mundiales de eclampsia de 143.667 casos y 431.000 de gestosis grave, muertes maternas mundiales de 20.000 y hasta 86.000 muertes en perinatal (1).

En lo que respecta a estadísticas nacionales se reporta el estudio retrospectivo realizado en el Hospital Victoriano Santaella Ruiz en el período 1993-1997 donde se encontraron 12 casos de Eclampsia sobre 26.175 partos atendidos, para una incidencia del 0.038% es decir 1 caso cada 2.175 pacientes.

Igualmente se observó que todos se encontraban en edades comprendidas entre 16 y 36 años, de las cuales: el 70% eran Primigestas, un 60% sin control prenatal, un 70% en edad gestacional de 37 semanas y un 20% fueron referidas desde otros centros hospitalarios por no presentar un servicio de U.C.1.

Y en lo que respecta a las condiciones de los neonatos, el 10% presentó un APGAR de 2 ptos. al nacer seguidos por  un 10% de los neonatos con un APGAR de 5 ptos. un 40% 7 ptos. y apenas un 30% con APGAR de 8 ptos. Otro estudio retrospectivo realizado en la Maternidad Santa Ana del I.VS.S. en Caracas en el período 86-95 reportó 21 casos para una incidencia del 0.01% sobre 135.081pacientes donde el 42.86% presentaban una edad materna entre 16-20 años. El 52.38 % se encontraba con edad gestacional entre 36 y 40 Semanas, un 52.38% de los casos reportó que eran primigestas. En esta casuística el 66.66% tuvieron un embarazo controlado.

De lo antes expuesto el propósito de este estudio se centra en determinar los factores predisponentes en la aparición de la eclampsia; edad de la paciente, edad gestacional, control prenatal. procedencia (rural-urbana), paridad, tratamiento antihipertensivo previo, complicaciones más frecuentes y la mortalidad perinatal.

Para evaluar la frecuencia de esta patología en nuestro medio, se realizó un estudio retrospectivo, durante la cual se revisaron las historias clínicas de pacientes que ingresaron al hospital del I.V.S.S. "Dr. Rafael Calles Sierra" durante el período comprendido entre 1993-1997 con el diagnóstico de egreso de hipertensión arterial inducida por el embarazo que a su ingreso o posteriormente desarrollaron una eclampsia y fueron egresados con dicho diagnóstico, tomando esto como único criterio de inclusión, no se excluyó ninguna paciente eclámptica.

Se indagaron las siguientes variables: edad de la paciente, condición obstétrica, antecedentes personales de importancia, control prenatal, edad gestacional, procedencia, momento de aparición de la eclampsia, tratamiento antihipertensivo previo, etc. Datos obtenidos a través de una Hoja de recolección de datos. El total de la población del área de influencia del Hospital l. V.S.S. "Dr. Rafael Calles Sierra", corresponde a toda la Península de Paraguaná, cabe destacar que en dicha región se encuentra otro Centro Asistencial que es el Hospital M.S.A.S.   "Dn Carlos Diez del Ciervo", pero a diferencia del anterior este recibe menos emergencias y consultas de A.R.O., ya que no cuenta con un Servicio de U.C.I.Se utilizó un mapa-plano de la Península de Paraguaná, donde está ubicado el Hospital l. V.S.S. "Dr Rafael Calles Sierra", y delimitar su Area de Influencia.

Además se contó con la participación de la oficina de Historias Médicas de dicho Hospital, la cual reportó que hubo un total de 11.195 partos durante el período comprendido entre 1993-1997, quedando registrado para ese período un total de 22 casos de eclampsia, existiendo para ese período una incidencia del 0.20%, es decir 1 caso por cada 509 pacientes.

A través de la hoja de recolección de datos, se realizó una extracción exhaustiva de todas las historias de pacientes eclámpticas (n=22), relacionando la edad de la paciente con su lugar de procedencia, n-0 de gestas, paridad y edad gestacional. Así a su vez se relacionó las condiciones al nacer (utilizando la puntuación de APGAR) con el control prenatal   (si lo tuvo o no), con la mortalidad perinatal, lugar de procedencia, edad gestacional, atención del parto y edad de la paciente.

Se relacionó en base a cuadros estadísticos la aparición de las convulsiones y la repercusión en cuanto a su evolución  intrahospitalaria. Cabe mencionar, que una de las fallas frecuentemente encontradas en este trabajo fue que debido a que en las historias no se reportaron los antecedentes psico-biológicos de importancia (oficio y nivel socio-económico entre otros).

Resultados

En el estudio se encontró que el 63.63% (14 pacientes) de las eclámpticas fueron Primigestas, esto compagina con las incidencias encontradas en estudios intencionales, siendo el grupo etario más frecuente el de 18-28 años con un 36.36%.

En segundo lugar se encuentran las primigestas de 14-17 años con un 22.7%, evidenciándose así que la frecuencia de la patología en estudio fue predominantemente las primigestas jóvenes o sea menores de 28 años. En este estudio retrospectivo  se reportó un solo caso (4.54%) en multíparas, ese único caso fue del grupo etario de 30 años o más

(Ver cuadro No. 1)

Según la distribución de la muestra, como se evidencia en la tabla anterior, hubo un (81.81 %) de eclámpticas con embarazo no controlado, de las cuales el 36.37% provenían del medio Suburbano, seguidos por los medios urbano y rural con un 22.72% para ambos.En cuanto a los embarazos en eclámpticas controladas reportó apenas un 18.19% (4 pacientes) las cuales provenían del medio suburbano, sumando un total de 54.56% para ese medio.

Los medios urbanos y rurales sumaron cada uno el 22.72% restante (Ver cuadro N° 2) Desdichadamente se desconocen los antecedentes de 13 pacientes para relacionarlos con sus controles en el embarazo  y si aconteció morbilidad o mortalidad en cada caso. En el recuadro anterior se reporta que un 88.88% (8 pacientes) poseían un embarazo no controlado que se relacionó con su morbilidad perinatal. En el segundo plano quedó la única mortalidad materna encontrada en el estudio con un 11.11 % relacionado con embarazo no controlado. (Ver cuadro N°3) .

Cuadro N° 1 
Distribución de la muestra según grupo etario y No. de gestas 
Hospital Dr. Rafael Calles Sierra. Punto Fijo . Edn. Falcon 1993-1997.

Cuadro N° 2 
Distribución de la muestra según gsu procedencia y su control prenatal. 
Hospital Dr. Rafael Calles Sierra. Punto Fijo . Edn. Falcon 1993-1997.

Cuadro N° 3 
Distribución de la muestra segun su morbi-mortalidad perinataly su control prenatal
Hospital Dr. Rafael Calles Sierra. Punto Fijo 1993-1997

Discusión

A nivel mundial, la incidencia publicada de eclampsia ha variado de un caso en cien (100) embarazadas a un caso en 3.440 gestantes (5). Durante el parto su incidencia aumenta de 0.05 a 0.2% (7). En nuestro estudio que hasta los momentos a sido el único que se ha realizado en nuestra región, se evidenció que entre el período de 1993 a 1997 de 11.195 partos (datos suministrados por el personal de Historias Médicas del Hospital Calles Sierra) hubo un total de 22 casos de eclampsia con una incidencia relativamente alta ya que fue de un 0.20% o sea, un caso por cada 509 pacientes.

Como demuestra la bibliografía estudiada se pueden esperar tasas mundiales de eclampsia de 143.667 casos y 43 1.000 de gestosis grave, muertas maternas mundiales de 20.000 y hasta 86.000 muertes en perinatal (1). En nuestro estudio se reportó una sola muerte materna de los 22 casos de eclámpticas reportados en el Hospital.

En lo que respecta a estadísticas nacionales se reporta el estudio retrospectivo realizado en el Hospital Victoriano Santaella Ruiz en el período 1993-1997 donde se encontraron 12 casos de Eclampsia sobre 26.175 partos atendidos, para una incidencia del 0.038% es decir 1 caso cada 2.175 pacientes, cifra que al relacionarla con una incidencia de 0.20% que totalizó el presente estudio se nota la amplia diferencia con las estadísticas del resto del país.

En esa estadística del Victoriano Santaella se observó en que todos se encontraban en edades comprendidas entre 16 y 36 años, de las cuales: el 70% eran Primigestas, un 60% sin control prenatal, un 70% en edad gestacional de 37 semanas. Cifras que estaban muy poco relacionadas con el estudio del Hospital "Dr Rafael Calles Sierra", ya que el 63.63% de las eclámpticas eran primigestas. con edades comprendidas entre los 14 y 30 años.

Con apenas un 4.54% (1 caso) era multípara, y un 22.72% de las embarazadas tenían una edad de 30 años o más, y solo un 31.81% de eclámpticas con II y III gestas.

Y en lo que respecta a las condiciones de los neonatos el 15% presentó un APGAR de 3 ptos. o menos al nacer, seguidos por un 40% de los neonatos con un APGAR de 7 o más ptos., y la gran mayoría de los neonatos (45%) nacieron en regulares condiciones (APGAR de 4 a 6 ptos.).

Otro estudio retrospectivo realizado en la Maternidad Santa Ana del I.V.S.S. en Caracas en el período 86-95 reportó 21 casos para una incidencia del 0.01% sobre 135.081 pacientes donde el 42.86% presentaban una edad materna entre 16-20 años. El 52.38% se encontraba con edad gestacional entre 36 y 40 semanas, un 52.38% de los casos reportó que eran primigestas. En esta casuística,el 66.66% tuvieron un embarazo controlado. en el estudio del Hospital "Dr Rafael Calles Sierra" en el período 1993-1996, apenas un 18,19% de los embarazos fueron controlados, y el81.81% restante (18 embarazos no controlados) hubo una alta incidencia entre las embarazadas que provenían del medio suburbano (36.36%), seguidas por un 22.72% del medio urbano rural.

En el estudio del Hospital "Dr Rafael Calles Sierra" el 71.42% de las eclámpticas poseían entre 28 y 37 semanas, seguidas de un 23.80% con embarazos de 37 semanas o más, y por último con menos del 5% (4.76%) poseían una edad gestacional menor de 28 semanas. En nuestro estudio realizado en el Hospital "Dr Rafael Calles Sierra" se evidenció que el inicio de las convulsiones se iniciaron antes del parto con un total de un 68.18%, seguido por un 27.27% en el postparto y finalizando con un 4.5% durante el parto.

En cuanto a los fármacos recibidos para tratar las convulsiones el 29.4% correspondieron a la asociación del Sulfato de Magnesio, fenobarbital, epamin (R) y diazepam. Y un 29.4% de los casos se trataron con la asociación Sulfato de magnesio y Epamin(R), seguido de la asociación ~enobarbital. epamin (R) y diazepam con un 17.65%, con la asociación de sulfato de Magnesio y Fenobarbital se trataron al 11.76% de las pacientes, y solo con fenobarbital al 5.88% de los casos, de igual forma aquellas pacientes eclámpticas que se trataron con solo epamin (R) fue de apenas un 5.88%.

Para el tratamiento antihipertensivo se necesitó de la asociación de Nifedipina. apresolina y alfa-metildopa en el 40.90% de los casos. seguidos por la asociación nifedipina-apresolina con un 31.81% de las pacientes, y con solamente nifedipina se trató al 13.63% de los casos.

Entre las complicaciones y secuelas más frecuentemente encontradas en el Recién nacido. la mayoría fue por dificultad respiratoria por membrana hialina. En cuanto a las complicaciones maternas se encontró al DPPNI y a la CID como las patologías mayormente encontradas, seguidas de Síndrome de HELLP e Insuficiencia renal Aguda.

Desafortunadamente se desconocen los antecedentes de 13 pacientes para relacionarlos con sus controles en el embarazo y si aconteció morbilidad o mortalidad en cada caso. En cuanto al otro problema que se suscitó en el estudio, fue el de no contar con las historias seleccionadas los antecedentes psico-biológicos de las pacientes, dato muy importante para relacionar su estado socioeconómico y la patología en estudio. Así como también el nivel de instrucción de la madre y su relación con la enfermedad, además de que sí utilizaron fármacos antihipertensivos, o los mal llamados profilácticos (calcio v ácido acetilsalicílico). Todo lo anteriormente descrito nos sirve para relacionar al grupo etario que es propenso a padecer dicha patología.

En el estudio se evidenció que  el mayor número de eclámpticas correspondieron a los embarazos con gestaciones de 28-37 semanas, con un 71.42%. de la cuales el 28,57%  (6 pacientes) eran de edades comprendidas entre los 18--28 años seguidas con un 19.04% de pacientes con 30 años o mas.

En aquellas gestaciones de 37 semanas o más hubo un total de 23.80% de pacientes eclámpticas, las cuales predominó el grupo etario de 18-28 años (13.63%), seguido por las de 14-17 años con un 9.52%. Por último se reporta un único caso (4.76%) de eclámpticas con menos de 28 semanas y grupo etario mayor de 30 años. Lo que revela el gran alto índice de probabilidad de que en aquellos embarazos pretérmino aumente las tasas de morbi-mortalidad del Hospital. Se concluye que el alto índice que reportó el estudio del Hospital "Dr Rafael Calles Sierra", se debió al gran porcentaje de embarazos no controlados, traduciéndose en las condiciones clínicas del Recién nacido y el alto índice de hospitalización por dicha patología.

Bibliografía

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