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Una mujer de 43 años con tumor en región axilar
Caso clínico

Dr. Luis Arturo Gutiérrez *
Dr. José Barbera. **
Email: condor@eldish.net
Dr. Ibrahin Reyes ***
Dra. Damelys E. Marín****

* Médico interno del Hospital "Dr. Rafael Calles Sierra". Punto Fijo, Edo. Falcón.
** Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Cardón. Maraven. Punto Fijo, Edo. Falcón.
*** Médico residente del Hospital "Dr. Rafael Calles Sierra". Punto Fijo, Edo. Falcón.
**** Médico interno del Hospital "Dr. Rafael Calles Sierra". Punto Fijo, Edo. Falcón

  • Summary
  • Introducción
  • Descripción del caso
  • Conclusión
  • Resumen

    Tumor pertenece a las llamadas lesiones primarias de la piel (1) donde también se encuentran máculas, pápulas, vesículas y pústula. Es una formación sólida circunscrita, elevada y que generalmente es de origen neoplásico. Esta neoformación o nuevo crecimiento de tejido en que la multiplicación de las células no está totalmente controlada por los sistemas reguladores del organismo y tiene un carácter generalmente progresivo (2).

    En este caso clínico se describe el padecimiento de una paciente femenina de 43 años de edad natural y procedente del Medio Rural, quien el mes de Enero de 1996 se palpó una tumefacción en región axilar izquierda y que por poseer un crecimiento acelerado consulta médico de la localidad quien la refiere a Médico Cirujano Especialista.

    En esa oportunidad se le practicó una pequeña incisión y se le colocó drenaje de gasa, mas antibioticoterapia, pero debido al crecimiento progresivo el médico tratante decide realizar una resección amplia del tumor, extrayendo una masa de 13x10 cm, enviándose a Anatomía Patológica.

    Palabras clave

    Tumor, Biopsia, Recidiva, Sarcoma e Inmunohistoquímica.

    Summary

    Tumour to primary skin lessions where macula, papula, blister and pustules can be found. It is a solid, confined formation, elevated, with a neoplasic origin. In this new formation or new tissue development the cell reproduction is not totally controlled by the body's regulatory system and is general progressive.

    This clinical case describes the suffering of a 43-year-old female patient, originally from  the countryside, who was detected a tumour in the left axilar region in March 1996 and who was transferred to a specialist Surgeon, due to its accelerated growth. At that moment a small incision was performed and a gause drainage was put, in addition to antibioticotherapy, but since the tumor was increasingly growing, the physician performed a wide tumor resection in which a 13x10 cm. of mass was removed. The mass was sent to Pathology.

    Keywords

    Tumor, Biopsy, Recurrence, Sarcoma, Immunohistochemistry

    Introducción

    Una paciente femenina de 43 años presentó una tumefacción en región axilar en Enero de 1996, la cual fue posteriormente resecada, enviándose al Servicio de Anatomía Patológica reportando la masa tumoral como Dermatofibrosarcoma Protuberans. Esta especie de tumor pertenece a los llamados Sarcomas de Tejidos Blandos (2).

    foto_tumor_biop2.jpg (12356 bytes)Los Sarcomas de tejido blando son tumores malignos que pueden surgir en cualquiera de los tejidos mesodérmicos de las extremidades, tronco, retroperitoneo o cabeza y cuellos (3).

    Estos tumores pueden ser histológicamente heterogéneos y deberá haber tejido adecuado a disposición para hacer un examen microscópico. Porque las opciones disponibles de tratamiento dependerán del grado de compromiso de los tejidos adyacentes ya que estos tejidos se extiende, siguiendo planos aponeuróticos, haces musculares, y vainas tendinosas.

    Si se lleva a cabo la extirpación local o la simple enucleación, la proporción de recidiva locales es alta, hasta en 70 a 80% de los casos. La metástasis a distancia OCUITC sobre todo en los pulmones por vía hemática (2). La biopsia es esencial para establecer el diagnóstico y la terapéutica adecuada. Hay que obtener tejido que permita un buen estudio histopatológico. Se emplea la biopsia de extirpación para lesiones hasta de 3 cm.

    La biopsia de incisión o biopsia en cuña, se utiliza para lesiones más voluminosas. También puede emplearse la biopsia por aguja, pero suele proporcionar tejido insuficiente, para excluir las metástasis a pulmones se necesita de la práctica de RX, TAC. RNI y ecosonogramas. Los sarcomas

    de tejidos blandos se clasifican según las células de origen, estudios adicionales, incluyendo microscopía electrónica, histoquímica, citometría de flujo. citogenética y estudios de cultivo de tejido podrían permitir la identificación de subtipos específicos (tabla 1 )~

    Tabla 1. Clasificación celular.

  • Sarcoma alveolar de partes blandas
  • Angiosarcoma
  • Dermatofibrosarcoma protuberante
  • Sarcoma epitelioide
  • Condrosarcoma extraesquelético
  • Osteosarcoma extraesquelético
  • Fibrosarcoma
  • Leiomiosarcoma
  • Liposarcoma
  • Histiocitoma fibroso maligno
  • Hemangiopericítoma maligno
  • Mesenquimoma maligno
  • Schwannoma maligno
  • Tumor maligno de la vaina de nervio periférico
  • Tumores neuroectodérmicos periféricos
  • Rabdomiosarcoma
  • Sarcoma sinovial.
  • Sarcoma, NOS.
  • Descripción del caso

    Paciente femenina de 43 años se presentó en nuestro Centro Hospitalario refiriendo poseer desde febrero de 1997, una masa tumoral en región axilar izquierda, a escasos 10 meses de habérsele resecado una masa tumoral; pero esta vez con un crecimiento exofítico mucho mayor, además de ulcerado y fétido (Fig. 1). Se ingresa en Mayo de 1997 en el servicio de Cirugía del Hospital Dr. Rafael Calles Sierra.

    Inmediatamente se le practica los exámenes de laboratorio de rutina, reportando Hb 8.3gr%, Hct 29%, tipo A+, Glicemia 126 mg%, funcionalismo hepático TGO 25 1111, TOP 34 U/L, BT 2 mg, BI 1, 2, BD 0,8 mg. Debido a la friabilidad de la tumoración y al sangrado constante las cifras de Hb, eran muy difíciles de mantener-las a un nivel aceptable. Se transfunde a la paciente con 2 unidades de concentrado globular ascendiendo a 9,2 gr%o'.

    foto_tumor_oper2.jpg (6802 bytes)El cultivo y antibiograma de la lesión reporté E. Coli, resistente a la penicilina y sensible a la gentamicina, amikacina, cefutoxima y ciprofloxacina. Se instaura tratamiento con gentamicina 80 mg. TID debido a que la paciente refiere alergia a la penicilina y a la Dipirona.

    En un interrogatorio más detallado nos informó que fue intervenida quirúrgicamente hace 5 años de Miomatosis uterina y que anteriormente tomaba anticonceptivos orales (Lindiol ®) por espacio de 7 años. Padre falleció de E.C.V. Madre viva padece de la Enf. de Parkinson. Tío y primo materno ambos fallecieron de Ca. Pulmonar.

    En la exploración se encontró una Citología de exo y endocervix compatible con lesión benigna, flora mixta e inflamatorio moderado. Radiografía de tórax y Survey óseo sin alteraciones evidentes. Ecosonograma abdominal completo reportó macrolitiasis bilateral resto sin alteraciones T.A.C. con engrosamiento del patrón broncoalveolar hiliobasal de posible etiología inflamatoria a correlacionar con clínica, sin lesiones sólidas ni quísticas.

    En las exploraciones complementarías se encontró Urea 20 mg/dl, creatinina 1 mg/dl Proteínas totales 6.0 gr/ di, Albúmina 2.9 gr/dl, Globulina 3.1 gr/dl, Indice AIG 0.94. Se toma biopsia de tipo incisional de 3)(2 cm con piel y se envía al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital, reportando Tumor derivado del mesénquima posible fibrosarcoma a correlacionar con Inmunohistoquímica .Se envía muestra a la U.C.V. en Caracas para la realización de dicha prueba se recibe repone clasificándola como Fibrohistiocitoma maligno

    Posteriormente se decide intervenir quirúrgicamente , realizando una resección Tumoral de-partes blandas con identificación de todas las estructuras anatómicas topográficas del área axilar. inicialmente se realizó la identificación de la masa tumoral con evaluación de penetración e invasión a estructuras profundas (plexo braquial sistema vascular, linfáticos, músculos y extensión epitelial dérmica).

    Resección en ojal con 3 cm de margen macroscópicamente libre de tumor en piel. seguidamente una resección de partes blandas subcutáneo con 1~5 cm de margen sano macroscópicamente, disección del plexo braquial y paquete vascular axilo-humeral con resección del bloque ganglionar 1, II, 111. Resección parcial antero externa del dorsal ancho infiltrado por tumor.

    Por último se hizo hemostasia, cierre por planos y rotación del colgajo dérmico submamario externo. previo cierre progresivo por defecto de ojal quirúrgico según líneas de tensión de Langemann. Se refiere a Oncología Clínica para programación de radioterapia.

    Conclusión

    Los sarcomas de tejidos blandos se clasifican histológicamente según las células de origen de los tejidos blandos, esta vez contamos con histoquímica un estudio adicional de mucha relevancia, que nos expuso el grado histológico de la lesión, aunado a los estudios complementarios usados para descartar metástasis. Los pronósticos para sarcomas de tejidos blandos de adultos dependen de varios factores, incluyendo la edad del paciente y el tamaño del tumor, el grado histológico y la etapa.

    Tumores que miden más de 5 cm., que son de grado alto, o que se han diseminado a ganglios linfáticos o sitios distantes están relacionados con un pronóstico más pobre. Mientras los tumores de grado bajo son generalmente curables con cirugía agresiva solamente.

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    Revisado:01/07/2008