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Revistas Venezolanas


Primer Simposio Imternacional sobre el uso de la Gonadotrofina Coriónica en la obesidad



Nueva Sección


Universidad Católica Argentina

Curso de Posgrado 
en 
Psicoterapia Simbólica
 
(nueva Ventana)





Rectocolitis Ulcerosa

Revisión Bibliográfica
Dra. María del Carmen Virgala M.
Email: flaca@eldish.net

  • Incidencia
  • Etiología
  • Diagnóstico
  • Laboratorio-Histología
  • Diagnóstico diferencial
  • Curso Clínico
  • Tratamiento Médico
  • Tratamiento quirúrgico
  • RCU y cáncer-Ancianos-Embarazo
  • Concepto

    La rectocolitis ulcerosa (RCU) es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida, afecta principalmente la mucosa del recto y del colon izquierdo, pero en muchos casos puede afectar a todo este órgano. Es una enfermedad crónica, con remisiones y exacerbaciones, caracterizada por rectorragia, diarreas mucosanguinolentas y dolores abdominales, aparece principalmente pero no exclusivamente en jóvenes y edad media temprana. Es una enfermedad con serias complicaciones locales y sistémicas.

    Incidencia

    Tiene su pica máximo entre los 20 y 50 años, más frecuente en mujeres y en la raza blanca. Afecta a clases de mayor nivel social. Puede ser asintomárica en un 4x100.000 habitantes y tiene una menor incidencia entre la población de fumadores.

    Etiología

    Desconocida. Se ha querido asociar a causas infecciosas, inmunológicas, genéticas y psíquicas.

    Diagnóstico

    El diagnóstico debe ser: clínico, endoscópico, radiológico, laboratorio e histológico.

    Clínico: dolor abdominal tipo cólico junto a la hematoquezia y diarrea son los principales sintomas. Los dos últimos nos van a permitir clasificarla en tres grados:

  • Severa: se presenta en un 15%, se caracteriza por más de 6 evacuaciones diarias, sangrado considerable, anemia, hipoalburninemia, hipertermia alta, taquicardia, pérdida de peso, leucocitosis y aumento de los ruidos hidroaéreos.
  • Moderada: se presenta en un 25%. Se caracteriza por de 4 a 6 evacuaciones por día, fiebre, anemia (no menor de 30 el hematocrito), hipoalbuminemia (3-3,5gr110%i1).
  • Leve: menos de 4 evacuaciones por di& No manifestaciones sistémicas.
  • En todos los grados debemos buscar complicaciones sistémicas, entre las cuales podemos encontrar: alteraciones hepáticas originadas por una colangitis esclerosante, enfermedades de tipo trombo-embólico, artritis, uveitis, estomatitis, pioderma gangrenoso, eritema nodoso,pielonefritis, nefrolitiasis y urolitiasis.

    Endoscopia: en un 90-95% afecta al recto y colon izquierdo. Se observa una mucosa muy friable debido al aumento de su vascularización, edematizada, ulcerada y puede observarse elevaciones de mucosa de aspecto normal entre las úlceras lo cual viene a constituir los pseudopólipos. En casos severos, las úlceras pueden coalecer y mostrar grandes áreas de mucosa desnuda. Durante la endoscopía se debe tomar muestras para biopsia y confirmar el diagnóstico histológico.

    Radiología: una RX simple de abdomen puede damos mucha información, especialmente en aquellos casos en que un colon por enema estaría contraindicado. Así podemos encontrar un colon más o menos distendido, acortado y con pérdida de las haustras. En muchos casos hay suficiente aire en un segmento del colon que nos va a permitir ver la silueta de la mucosa, revelando irregularidades en ésta, que corresponden a los pseudopólipos

    En aquellos pacientes en los que se sospecha megacolon tóxico, se observa un colon transverso dilatado por la presencia de aire y el cual mide 6 cm. o más en posición decúbito, en casos de úlceras profundas, el aire puede causar disección y producir una imagen intramural de doble contraste.

    En el colon por enema, aparte de las imágenes de defecto de repleción originadas por las úlceras y los defectos de repleción que originan los pseudopólipos, podemos encontrar también aumento del espacio presacro, acortamiento, rectificación y disminución del calibre de la luz en áreas afectadas por la RCU.

    Laboratorio:

    Exámenes de heces y coprocultivos para descartar patologías de tipo infeccioso, hematología completa en la que puede evidenciarse según la severidad del cuadro, anemia, caídas del hematocrito, leucocitosis que aunque no siempre son un buen parámetro para evaluar la severidad de la enfermedad, en los recuentos leucocitarios por encima de 20.000 celxmm3 usualmente indican severidad así como también la hipoalbuminemia, hipopotasemia, hiponatremia y la depleción del hierro sérico.

    Histología.

    Los hallazgos son muy parecidos a los de cualquier colitis. En la mayoría de los casos afecta sólo a la mucosa y submucosa. En la RCU se observa el aumento de los polimorfonucleares y mononucleares, mientras que en las colitis autolimitadas predominan los polimorfonucleares.

    Los abscesos de las criptas de Lieberkuhn se extienden por la lámina propia y submucosa, produciendo las úlceras, las cuales invaden a la submucosa pero no profundamente. Es característico de la RCU, más que los abscesos a nivel de las criptas de Lieberkuhn, la distorsión de dichas criptas con atrofia de sus glándulas. En algunos casos puede observarse displasia de la mucosa.

    Diagnóstico diferencial

    Con diarreas de tipo infecciosas ocasionadas por: shigella, salmonella, amibas, campilobacter. En pacientes inmuno comprometidos debe descartarse clamidias, citomegaloviras, cryptosporidium, isospora bellí. También debe hacerse los diagnósticos diferenciales con colon irritable, enfermedad diverticular, enfermedad de Crohn, hemorroides, fisura anal, pólipos rectales, carcinoma de recto, proctitis traumática, rectitis actínica.

    Curso Clínico

    La RCU es una enfermedad muy variable en lo que respecta a severidad, evolución y pronóstico, debido a esto se clasificará en leve, moderada y severa.

  • Leve: es la forma más común, afecta a un 60% de los pacientes, generalmente afecta el colon distal (recto y sigmoides). La hematoquezia y la diarrea no es severa y los signos y síntomas sistémicos están ausentes, ocasionalmente puede haber episodios de anorexia y fatiga o cólicos abdominales de leve intensidad. Los síntomas y signos no interfieren con la actividad normal del paciente. El diagnóstico debe hacerse mediante una rectosigmoidoscopia, colonoscopía o colon por enema. La mortalidad es casi nula y el riesgo de desarrollar cánceres casi mínima sobre todo si la RCU afecta sólo al recto.
  • Moderada: afecta a un 25% de todos los pacientes con RCU. La diarrea es el síntoma principal, en un número de 4-6 evacuaciones por día y con más o menos sangre. Los cólicos son de mayor intensidad, se localizan en su mayoría en el cuadrante inferior izquierdo y mejoran con las evacuaciones, pueden cursar con hipertermia baja.

    Generalmente los pacientes manifiestan algo de fatiga, cansancio fácil, anorexia y pérdida de peso. Entre las manifestaciones extra-colónicas, la artritis es la más común.

    A nivel de laboratorio se puede ver anemia (no menor de 30 el hematocrito) e hipoalbuminemia (entre 3 y 35,5 gr./100 ml.). Durante el primer ataque o la exacerbación de una RCU moderada, el paciente puede desarrollar una RCU Severa o Fulminante.
  • Severa o fulminante: es la menos frecuente, afecta sólo a un 15% de los pacientes con RCU. En esta forma de la enfermedad, los síntomas generalmente comienzan de una forma insidiosa y evolucionan rápidamente hasta tener un paciente gravemente enfermo.

    La diarrea es profusa y la rectorragia constante, presenta tenesmo rectal, la fiebre es alta y puede ser sostenida o en ganchos, la pérdida de peso y la anorexia, son severas así como la debilidad generalizada.
  • Al examen físico vemos un paciente muy enfermo, febril, deshidratado y debilitado. Con frecuencia se encuentra en posición fetal, buscando mejoría del dolor abdominal, en casos severos puede presentar una acidosis metabólica. El pulso es rápido y la presión sanguínea es baja, la volemia está disminuida y el paciente puede estar en shock. El abdomen está distendido y timpanizado, sin evidencia de peritonitis. Los ruidos hidroaéreos pueden estar ausentes.

    El contaje de leucocitos puede estar por encima de 20.000 por centímetro  cúbico y estar presentes formas inmaduras. Se observa anemia de tipo microcítica hipocrómica y es ocasionada por la pérdida de sangre, déficit de hierro y supresión de la médula ósea. La hipoalbuminemia es ocasionada por la anorexia, la pérdida de proteínas por la mala absorción colónicas y disminución de la síntesis de proteínas.

    En las radiografías puede verse poco gas a nivel de colon con una distensión mínima, en algunos casos puede observarse un engrosamiento de la mucosa y ocasionalmente una gran distensión del colon (megacolon tóxico).

    Tratamiento Medico

    Medidas generales.

    • Restitución hidroelectrolítica: estos pacientes presentan pérdida de sodio, potasio y bicarbonato los cuales deben ser restituidos.
    • Corrección de la anemia: en los casos leves puede ser corregida por la administración de hierro oral o parenteral y en los casos severos debe administrarse transfusiones.
    • Dieta: va a depender mas que todo del paciente per se, debe contener un nivel adecuado de proteínas y calorías para compensar la pérdida de proteínas y el aumento del catabolismo (fiebre) y debe excluir sólo aquellas sustancias (como la leche) que en los antecedentes del paciente, exacerban la diarrea. Las restricciones dietéticas no son recomendadas. Ocasionalmente se indican dietas de bajo residuo para tratar de controlar la diarrea.
    • Analgesia: los opiáceos y anticolinérgicos están contraindicados pues pueden contribuir al desarrollo del megacolon tóxico.
    • Híperalimentación: está indicada sólo en aquellos pacientes con caquexia severa, diarrea excesiva que no cede con 'os tratamientos y en pacientes en pre o post operatorio.

    Esteroides: no deben administrarse por más de15 días.

  • Casos severos: hidrocortisona de 300 a 40mg/día; ACTH 120 U. x día. Prednisona de 40-60mg/día
  • Cortienema: 20 mg de prednisona en lOOcc o 100mg de hidrocortisona en 60cc.
  • Dosis de mantenimiento: cortisona 50 mg/día o prednisona 15 mg/día.
  • Complicaciones: pérdida de masa muscular, osteoporosis, diabetes mellitus, hipertensión arterial.
  • Sulfasalazina o sus derivados: 5-ASA: se utiliza en ataques leves, moderados y para mantener la remisión posterior a ataques severos. Dosis: 2 a4 gr. día repartido en dos dosis por un período de 1 año.
  • Efectos colaterales: son debidos a la sulfapiridina y son anorexia, náuseas, vómitos, epigastralgia, cefalea, vértigo, fiebre, artralgia, lesiones en piel, anemia hemolitíca, leucopenia, infertilídad, pancreatitis, hepatitis colestásica.
  • Antibióticos: en casos severos. Ampicilina+tobra+clindamicina o ampicilina+tobra+metronidazol.
  • Otros medicamentos no demostrados: Azotriopina, 6-mercaptopurina, ciclosporina, cromoglicato de sodio, sulanfino, clonidina, cloroquina, inhibidores de la lipo-oxigenasa. Metotrexate, agentes antituberculosos, depurados de los radicales libres de oxigeno.
  •  
  • Indicaciones Quirúrgicas.

    Complicaciones: megacolon tóxico, perforaciones, hemorragia masiva, estenosis, diagnóstico o sospecha de cáncer.

    No respuesta al tratamiento médico: necesitar más de 15 mg diario de prednisona.

    Retardo del crecimiento.Infantilismo.

    Manifestaciones sistémicas.

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    Tratamiento Quirurgico.

    Aproximadamente un 80% de los pacientes con RCU responden al tratamiento médico, el resto ameritará tratamiento quirúrgico, el cual es una proctocolectomia total con ileostomia o con una anastomosis ileo anal con reservorio (pulltllrough).

    La mortalidad de la intervención va a depender de las condiciones en que se haga, si es de emergencia (megacolon tóxico, colitis fulminante, hematoquezis masiva u obstrucción total), la mortalidad es de 5-10% y en los casos de perforación puede alcanzar hasta un 50%; en las indicaciones selectivas (estenosis, intratabilidad, cáncer o riesgo muy elevado de desarrollar cáncer) la mortalidad de la intervención es de 1-3%. El porcentaje de complicaciones en la cirugía electiva es del 15% y en las de emergencia puede llegar a un 40%, siendo la complicación más común la peritonitis.

    Pronóstíco.

    Tiene una mortalidad del 2% y de ésta, un 75-90% pertenecen a ataques severos.La mortalidad es mayor en una enfermedad que se presenta en forma severa, de corta evolución y en mayores de 60 años.

  • Primer ataque leve: muy buen pronóstico.
  • Primer ataque de moderado a severo: del 13 al 20% mortalidad en 5 años.
  • Primer ataque severo: 40% mortalidad a los 5 años.
  • Seguimiento.

    Un 40% recae al primer año, del resto un 13% al segundo año y un 16% restante al tercer año.

    RCU y cáncer

    La posibilidad de desarrollar cáncer guarda relación con la extensión y tiempo de evolución de la enfermedad. Con RCU universal, el riesgo de desarrollar cáncer de colon es del 1% a los 10 años, 3,5% a los 15años, l0-15% a los 20 años y30% a los 30 años; cada década aumenta en un 10-20% la posibilidad de desarrollar cáncer de colon.

    Si la RCU abarca sólo el colon izquierdo, el riesgo de sufrir de cáncer de colon es de sólo la mitad en comparación a la RCU universal y es mínimo si afecta sólo al recto.

    El cáncer de colon desarrollado a partir de la RCU, frecuentemente son de alto grado de malignidad, múltiples, infiltran profundamente e inoperables en un alto porcentaje. Generalmente han sido precedidos por una displasia de mucosa por lo que los pacientes con RCU deben ser sometidos cada 6-12 meses a una colonoscopía mas biopsia y en el momento de detectar displasia, debe indicarse una colectomía total.

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    RCU en el anciano:

    En el anciano es frecuente que los primeros síntomas sea estreñimiento sin sangrado y si hay dolor abdominal es porque el compromiso es de todo el colon. A esta edad no se desarrolla cáncer.

    Debido a que la terapia con esteroides es corta, no se evidencian los efectos colaterales de osteoporosis, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, diabetes mellitus.

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    RCU y embarazo.

    Debido a que el pico máximo de la RCU sucede durante la adolescencia y adultos jóvenes, esto viene a coincidir con el periodo más frecuente de reproductividad, por lo tanto debemos enfocar los efectos de la RCU sobre la fertilidad, sobre el embarazo, el efecto del embarazo sobre el curso de la RCU y los efectos de su tratamiento sobre la madre y el feto.

    La fertilidad en la mujer con RCU no se encuentra afectada con respecto a las mujeres sanas, sin embargo en los hombres no sucede lo mismo, ya que el uso de sulfasalazina afecta la motilidad de los espermatozoides, con respecto a su efecto sobre el embarazo algunos trabajos no reportan diferencias con los embarazos de mujeres sanas y otros informan un muy ligero riesgo dé abortos espontáneos y partos prematuros.

    Sobre el curso de la RCU durante el embarazo, la actividad de la RCU en el momento de la concepción es considerado el mejor predictor del curso de la enfermedad durante la gestación. Aproximadamente el 30% de las mujeres que conciben durante un periodo de remisión, experimentarán una exacerbación en el curso del embarazo; la mayoría de las exacerbaciones se evidencian en el primer trimestre o en el post-parto.

    Si la RCU es activa en el momento de la concepción, esta se mantendrá o empeorará en casi el 50% de las pacientes. El curso de la RCU en uno de los embarazos, no es predictivo para el resto de los embarazos. El tratamiento de las pacientes embarazadas con RCU es exactamente igual que para las no embarazadas.

    Bibliografia
    • 1. Sleisenger M, Fordtran J, Gastrointestinal Disease. 40 edición. Volumen 2. Pág. 1435.
    • 2. Levine J. Decision Making in Gastroenterology. 20 Edición.1992. Pág. 356-363.
    • 3. Lux O, Matek W, Riewann J, Rosch. Actualización de las técnicas de control en Gastroenterología. l~ edición. Volumen2. Editorial Edica. 1988. Pág. 213-216.
    • 4. Peppercorn M. Advances in Drug Therapy for inflammatory Bowel Disease. Anflalsof internal Medicine 112; 50-60.1990.

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    Revisado:01/07/2008