El fenómeno del envejecimiento y su relación con la clínica 

Dr. Alfonso Gamarra Durana (*) (*) 
Premio Nacional al Mérito Profesional 1990, otorgado por el Colegio Médico de Bolivia

Miembro de número de la Academia Boliviana de Cirugía Miembro de número de la Academia Boliviana de la Lengua Socio del Instituto Médico "Sucre" 
E.Mail: inmedsuc@mara.scr.entelnet.bo  
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Palabras clave: Gerontología; enfermedades cardiovasculares en la vejez

• Resumen
• Un complejo de cambios
• El término de vida
• Aspectos cardiológicos especiales en el anciano
• Exploración del paciente añoso
• Grupos de enfermedades principales
• Corolario
• Bibliografía

Resumen

Hay una pregunta actual que no se puede responder con precisión: mientras más desarrollo tiene la medicina, y se ha conseguido superar muchas enfermedades del paciente viejo ¿se puede realmente considerar que la vida se ha prolongado? Se necesita deducir la razón por qué los ancianos son mayor número en las estadísticas en comparación con décadas anteriores. Se pretende que un estímulo intrínseco hace que se viva más largo que antes, sin que la medicina haya tenido óptimos logros al respecto. Otro punto a confirmar es que las ciencias de la salud consiguen que la mortalidad disminuye en jóvenes y adultos, ocasionando el número crecido de viejos.
Las definiciones deben ser estrictas en cuento a muerte por vejez, o muerte por enfermedad en la tercera edad. Se debe recalcar que la medicina tiene éxitos al controlar las enfermedades precipitantes de la vejez. Centros mundiales de estudio si hay alguna estructura celular que pueda ser mensurable en la progresión hacia la muerte. Existen muchas teorías aparentemente aceptables de causas que modifican el comportamiento de la célula que está derrumbándose en la involución. Se busca cuál es el órgano o sistema que inicia el proceso de envejecimiento, aceptando que haya una sumación de factores para lo inexorable de la decandencia celular.
Es importante afirmar estos conceptos para que se tenga una correcta política con esos individuos gerontos. Este estudio, sin duda tiene trasfondo social.
Debe ser especial la actitud del médico frente a los viejos en enfermedad. La clínica debería tener una modalidad propia. El desgaste del mecanismo y la circulación deteriorada que aquél provoca pueden ser la causa de un déficit de funcionamiento en todos los órganos. Por eso se discute si hay un verdadero "corazón senil". Después de considerar los parámetros de morbilidad que agreden al viejo, se pasa a revisar someramente las características especiales que tienen las enfermedades cardiacas en el viejo. En todo momento se contempla el elevado valor que tiene una personalidad patriarcal dentro de las sociedades.

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Un complejo de cambios

Hay una pregunta actual que se puede responder con precisión. Mientras más desarrollo tiene la medicina, y se ha conseguido superar muchas enfermedades del paciente viejo, ¿se puede realmente considerar que la vida se ha prolongado?. Se necesita deducir por qué los ancianos son mayor número en las estadísticas en comparación con décadas anteriores. Se pretende que en un estímulo intrínseco hace que se viva más largo que antes, sin que la medicina haya tenido óptimos logros al respecto. Otro punto a confirmar es que las ciencias de la salud consiguen que la mortalidad disminuya en jóvenes y adultos, ocasionando un número crecido de viejos.

Envejecimiento es la paulatina modificación que experimentan los órganos con el correr del tiempo. Es un proceso que lejos de mantenerse estático atraviesa por tramos que no están marcados por la edad sino por los cambios de las estructuras del organismo. No es una enfermedad de presentación más o menos brusca, en cierta época de la vida, sino que es un complejo de cambios, comandados por el corazón y grandes vasos pero que en el desfile intervine toda la arquitectura orgánica que comienzan a manifestarse en las etapas adultas (15).

Los datos numéricos pueden empeñarse en no aceptar lo que los médicos en todas las latitudes persisten en afirmar intuitivamente que la edad máxima del anciano se ha prolongado. Las variaciones surgen cuando se rechaza la sinonimia de muerte por enfermedad precipitante y decrepitud como estados fisiológicos.

Para cualquier médico experimentado basta un mínimo de la inspección para advertir los signos del envejecimiento. Pero para estudiar a fondo este cuadro han aparecido un sinfín de denominaciones como enlentecimiento, atrofia, inestabilidad funcional, agotamiento síquico, debilidad adaptativa etc. Toda esta aplicación terminológica no puede mimetizar el hecho único de que hay pocos hallazgos y menos hechos demostrables para evidenciar los señaladores de la edad en el interior de las células que pueden correlacionar las modificaciones funcionales con los metrónomos celulares que marcan la progresión de los años (14).

No faltan las teorías que quieren fundamentar en distintas causas los sucesos de la caduques, desde que Hayflick ha comprobado que, en cultivos de células, los fibroblastos pulmonares sólo tienen una limitada capacidad de división, y con ello un tiempo fijo de vida. Después de algo como cincuenta divisiones pierden ellos su capacidad reproductiva. Esto expresa que todas las células -quizás solamente in vitro- tienen un potencial reproductivo limitado (12).

Existen al respecto muchas teorías que las menciono someramente, como la teoría de las mutaciones y la teoría de los errores caóticos, en los que sus defensores ven modificaciones por endo o exoestímulos sobre el aparato genético como causa del proceso de envejecimiento. Mutaciones provocadas por acciones extrínsecas (sustancias tóxicas o vírales, radiaciones) pueden conducir espontáneamente tanto a productos con errores como al fracaso total de la producción. Los efectos derivados son cuali o cuantitativos y aparecidos en el metabolismo celular. La causa universal del envejecimiento se4ría una acumulación progresiva de mutaciones dañinas (14).

La teoría del error periódico considera que a diferentes distancias temporales se presentan fallas en la transcripción y traslación como una regresión de nuestra evolución genética. En ésta las variaciones Que fueron apareciendo en las estructuras proteínicas fueron en el sentido de un darwinismo positivo para la especie. Como no podemos afirmar que se ha alcanzado lo óptimo del desarrollo humano, debemos aceptar que la sumación dispositiva de errores conducirán finalmente, y sin saber cuando, a una catástrofe por yerros, cuya consecuencia última es la muerte celular.

En la aceptación de una programada muerte de las células, independiente de acciones exteriores se ha observado la capacidad propia celular de reparar su ADN que se ejercita durante toda la vida pero que mengua en la tercera edad (14).

Actualmente, la más empleada teoría de los radicales libres insiste en que sustancias endógenas tóxicas provocan la muerte celular. En todo proceso químico del metabolismo celular pueden aparecer como productos intermedios altamente reactivos unos radicales oxígenos citotóxicos que lesionan la estructura y función de la célula y determinan su muerte (14).
Hasta ahora no se ha logrado entregar una validez general a ninguna de estas teorías, por eso es de gran interés la búsqueda de cambios morfológicos o bioquímicos en tejidos sanos, que, a posteriori, en el individuo mayor establecerían las distinciones, determinando una casualidad directa con el tiempo de vida (16).
El acto cortante de la vida es -por lo menos en la práctica- una falla apreciable del sistema cardiovascular. La disensión entre los cambios específicos de la edad y factores causales, en una acción compleja y conjunta de distintos órganos, provocan la torpeza vital del desenlace. Sucesos patológicos y funcionales de la ancianidad presentan el "corazón viejo" con una insuficiencia de sobrecarga. 

Hay aumento de la grasa subpericárdica, cierre valvular inadecuado debido a esclerosis, engrosamiento del endocardio, cambios de los fascículos musculares, degeneración del tejido elástico de la aorta, de los ventrículos y aurículas, modificaciones de los vasos coronarios; bradicardización; trastornos del ritmo; capacidad disminuida para el aprovechamiento del oxígeno; disminución de la estimulación del seno carotídeo y en general a toda estimulación adrenérgica. La prolongación de la contracción y una amagante hipertrofia del ventrículo izquierdo, según Weisfeld y colab. , apremian el rendimiento del corazón viejo. Por deducción se estima que la pobre irrigación periférica por la acomodación a los sucesos centrales pone en déficit metabólico al resto de órganos de la economía (5).

Por otra parte, experimentos en tejidos nervioso y muscular, considerados por sus propiedades como las más antiguas células de cada organismo y, por eso, las más adecuadas para estudiar el fenómeno del envejecimiento, muestran que el contenido de ADN no varía pero el músculo humano a medida que aumenta la edad contiene significativamente menos moléculas enzimológicas. Lo que en la práctica indicaría que el esfuerzo físico en los jóvenes produce un aumento de la actividad enzimática, mientras que en los viejos ocurre la adaptación negativa. 

Esto nos abre la puerta para repetir de Marco Tulio Cicerón: "Lo que interesa es que cada persona haga debido uso de las fuerzas que posee, y así, nadie sentirá que le faltan fuerzas". (3).

Se describe una extensa gama de modificaciones dependientes de la edad en el sistema esquelético, los cuales están relacionados con la frecuencia de la osteoporosis. En la clínica cotidiana no se precisa la osteoporosis primaria y secundaria, y no se emplea el juicio predictivo y diagnóstico de las distintas técnicas de laboratorio. 

El contenido mineral de los huesos de las extremidades tienen un aumento en el curso de la adolescencia, un máximum para ambos sexos entre los 30 y 40 años, y finalmente una disminución (algo más del doble en mujeres que hombres), para que alrededor de los 80 haya una acentuación de la disminución del contenido mineral.

Esto acelera la atrofia fisiológica del esqueleto (determinada intrínsecamente), lo que depende tanto de un aumento de la inactividad corporal (Factor extrínseco) como también de una progresiva involución (in o extrínseca) de los sistemas muscular y conjuntivo (14).
Y aquí llegamos a otro gran constituyente orgánico que se avieja. Se conoce que para ello se produce una disminución irremisible de la actividad del ADN, unida a un aumento relativo o absoluto del acopio de sustancia intercelular, especialmente del colágeno. 

Aparece un engrosamiento de la membrana basal de los capilares, ya reducidos en número, lo que determina un prolongado enlentecimiento del tránsito intraluminal. Se reflexiona sobre una "fibrosis de la vejez" en la piel puesto que puede explicarse porqué la piel de los ancianos reacciona con debilidad o lesionabilidad a noxas extrañas y enfermedades como la úlcera de decúbito (17).

Mucho se ha escrito sobre el rendimiento deteriorado del sistema inmune en el viejo, evidencian una regresión en sus centros de reclutamiento periférico (médula ósea, ganglios linfáticos, bazo y Malt: ( mucosa associated lymphocitic tissue) pero solamente en la veteranía experimenta una restricción la función misma del sistema inmunológico. Baenkler ha demostrado que no hay deficiencia en los linfocitos B y la síntesis de inmunoglobulinas, si acaso se acorta la acción de los linfocitos T y se modifican las habilidades de células específicas; aunque las células responsables de la presentación antigénica, especialmente los macrófagos, son igualmente activos en todas las fases de la vida. 

Se puede constatar, sin embargo, en el anciano una pérdida paulatina de la agresividad del sistema, pero como ésta comparativamente sucumbe posteriormente a las funciones de otros órganos, es poco importante para enjuiciar el envejecimiento total de las células (11).

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El término de vida

Persiste tan consistente como antaño el hecho de que los seres envejecemos y que nuestro término de vida está específicamente limitado. Y lo que es paradigmático seguimos en la vida mientras la personalidad patriarcal continúa. "En una ocasión le hicieron esta pregunta: -¿Por qué quieres vivir tanto tiempo? Y Georgías respondió: - Es que no tengo nada que reprochar a la vejez". (3)
A pesar de incontables experimentos no existe una explicación aceptable del envejecimiento. Sería una sumación de factores, que intervienen aleatoriamente y que conducen ineluctablemente al desastre celular completo. Existen cambios específicos de envejecimiento de las células, tejidos y órganos, que por sí solas no tienen carácter de enfermedad. Se presentan con diferentes incidencias y velocidades inter o intraindividuales, esto es, envejecimiento biológico o cronológico no son idénticos. Parámetros cuantificables en el sentido de señaladores del provenir biológico no se han encontrado en la interioridad celular. Los cambios y los tipos de reacción del organismo viejo dependen de intervenciones propias o foráneas sobre el orbe celular y en el transcurso del tiempo medible. 

El factor intrínseco primordial viene desde el origen de la especie con un programa genético. Se añaden para acelerar o retrasar la involución de los factores externos (tóxicos, costumbres alimenticias, irradiaciones, sobrecargas corporales), como también se los puede evadir con ejercicios y acción de agentes sanos. "Y no solamente debe atenderse al cuerpo, sino mucho más a la mente y al espíritu, pues también éstos se apagan en la vejez, como una lámpara a la que no se le echa aceite"(3)

Alex Comfort, el fisiólogo británico afirmó: "Envejecimiento es característicamente un aumento en el número y variedad de fallas homeostáticas"(4). Si llegáramos a conocer con precisión esos factores no sólo que se extendería la edad de la vida en la población mundial, sino que se reduciría la morbilidad del anciano, buscando siempre una vejez plácida cuando la cirugía y los medicamentos puedan realmente determinar una postergación de los períodos terminales de las enfermedades crónicas. E incluso cuando no existiendo enfermedades en el achacoso cuerpo, el comportamiento clínico pueda refutar aquellas frases de "Cuando suficientes funciones corporales fallan, el organismo muere"(4)

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Aspectos cardiológicos especiales en el anciano

El avance de la medicina tiene sus resultados beneficiosos en todos los períodos de la existencia humana. Por este motivo, muchas enfermedades que acortaban la vida de una persona se pueden vencer por distintos y nuevos procedimientos dando lugar a que en las estadísticas se vea un mayor número de ancianos que, en décadas anteriores, no podían superar los acontecimientos fatales. Ahora se quiere definir con exactitud qué es envejecimiento y qué es enfermedad en los viejos, porque con certeza que edad provecta no es enfermedad. 

Se sabe que el envejecimiento en el corazón. Se sabe que el envejecimiento en el corazón se debe a la arterioesclerosis intramural por involución del tejido conjuntivo de la íntima, y no está en relación con el estado coronario en sentido de verdadera ateroesclerosis. Las dificultades de oxigenación que son la consecuencia producen en determinadas regiones del miocardio extensos focos de cicatrización. Los estudios establecen que es un proceso degenerativo y no una enfermedad. Las etapas clínicas que aquél determina no se delimitan por períodos de tiempo, queriendo atribuir arbitrarias fases evolutivas, pues su progresión cronológica es variable en extremo grado. Al inicio, los clásicos signos de insuficiencia cardíaca se instalan lenta y sigilosamente. (15)

Para referirnos a estos detalles debemos aclarar cuándo comienza el tiempo del anciano, o sea, el punto de partida de la Geriatría. Hace 35 años aseguraba Aschenbrenner (1) que no podemos hallar fácilmente ese límite como los antiguos romanos que al encontrar a un individuo que atravesaba "el puente de los sesenta" simplemente lo arrojaban al Tiber. En la actualidad y en los países occidentales se considera el ingreso a la tercera edad a los 65 años. La población que se encuentra más allá es considerada por las estadísticas como ancianos.

Al comienzo de este siglo un 5% de la población del Imperio Alemán correspondía a este grupo, mientras que alrededor de 1974,alcanzaba en la República Federal de Alemania a 14% y ahora está en el 20% (10). Las estadísticas de morbilidad y mortalidad en estas edades en todo el mundo, son desorientadoras, porque la expectativa de vida es muy variable, y porque los mayores porcentajes de internados patológicos corresponde a estas personas a medida que aumentan sus años.

Porque anteriormente decíamos que el desgaste del mecanismo cardíaco y la deteriorada circulación sanguínea que aquél provoca podían ser la causa de un déficit generalizado en el funcionamiento de los órganos, comenzaremos a discutir sobre el denominado "corazón viejo". Spang se preguntaba si todo viejo tiene un corazón caduco, partiendo de su observación de que no todos los órganos envejecen sincrónicamente, y que nadie puede determinar una programación biológica para encontrar el turno de los achaques en los órganos y sistemas (13)

Linzbach utilizó el término de "corazón senil" cuando había una deficiente respuesta funcional, traducida en variaciones morfológicas, frente a las necesidades exigidas por el esfuerzo. Hasta ahora no existen definiciones que permitan la utilización de ese término, como un debilitamiento de las funciones debido exclusivamente a la edad, prescindiendo de alguna enfermedad orgánica (8).

En la práctica es necesario evaluar las modificaciones de la capacidad cardiaca dependientes de la edad. El parámetro más importante sería la determinación del volumen del corazón, que en reposo muestra una disminución progresiva con el transcurso de los años del viejo. Esta merma en la eyección estriba en la reducción del volumen expulsado en cada sístole. Este concepto es todavía discutible por los centros que piensan que no hay una correlación de la disminución del gasto con la pésima circulación alejada, que provoca la involución de otros órganos (10)

Asimismo no se confirma que la disminución de la capacidad de trabajo corresponde a una adaptación de la frecuencia cardíaca; esto es, que no existe un efecto taquicardizante durante el esfuerzo corporal, lo que es habitual en los pacientes ancianos.

Los estudios del corazón geriátrico no deben ser orientados exclusivamente a su dinámica, sino como parte de un circuito en envejecimiento. Se debe determinar el rol de la arteriosclerosis en el rendimiento cardíaco. El menoscabo de la elasticidad vascular con pérdida de la función dilatación/contracción, enlentecimiento de las ondas vasomotoras, aumento de las resistencias periféricas en las circulaciones mayor y pulmonar, son las principales consecuencias.

El signo evidente de la pérdida de la elasticidad con el envejecimiento es la hipertensión arterial sistólica moderada con una diastólica prácticamente inalterada. Ello determina un incremento de sobrecarga anterógrada del corazón, un ascenso de la presión de fin de diástole por influencia de una tensión parietal cardiaca aumentada y, además una disminución de la reserva coronaria ya alterada. (10.18)

Que la sucesión anteriormente anotada no se trata de la denominada "Insuficiencia cardíaca fisiológica del viejo", demuestran los estudios efectuados por la medicina del deporte. Esta explica que se pueda influir favorablemente con ejercicios deportivos las modificaciones funcionales regresivas de los adultos debidas a una mínima actividad corporal. Admite que se puede reducir la mengua del volumen máximo de eyección y mantener durante décadas una captación de oxígeno en niveles favorables. Estos conocimientos hacen rechazar la proposición de un cor senil "esencial". Se suma el hecho de que todo médico que atiende a pacientes ancianos que se muestran absolutamente sanos del corazón, acepta el criterio de que en la vejez sólo determinadas enfermedades llevan a la insuficiencia cardíaca y no la caducidad por sí misma. (10)

Exploración del paciente añoso

En la generalidad de los casos médicos se cae involuntariamente en un deficiente examen en el veterano, sea por falta de tiempo o por carencia de memoria en él, llegando a una anamnesis apurada o a una exploración prejuicial debido a las características de esa edad. Nadie puede negar la importancia de estos medios de la clínica, tanto de los métodos complementarios.

En la exploración cardíaca nos enfrentamos frecuentemente con la presencia de soplos cardiacos, a los cuales debemos rotular como funcionales u orgánicos, debiéndose destacar las posibilidades de anemia e hipertiroidismo, ciertas en el anciano. Como quiera que los sucesos anatómicos en el interior del corazón de éste son fibrosis y esclerosamiento progresivo, y, además calcificaciones valvulares y en sus vecindades, la aparición de soplos es habitual. En ocasiones se llegará a diferenciarlos de los soplos de oricopatías o procesos vasculares.

La literatura mundial señala un 40% de presentación de soplos sistólicos en la senectud, especialmente en el área aórtica que pueden llevar a aseveraciones erróneas de estenosis. Existen ciertas características que permiten diferenciar los soplos esclerosos de las verdaderas estrecheces valvulares. Las secuelas de cardiopatía reumática decrecen en las estadísticas con los años, mientras que aumentan las lesiones degenerativas montadas eventualmente con inflamaciones secundarias. Los soplos acompañantes de taquiarritmias, así como los de la anemia desaparecen cuando se compensa la causa. Se ha intentado definir un patrón electrocardiográfico para este tipo de pacientes. 

Los puntos de vista son heterogéneos en cuanto a aceptar morfologías etáreas libres de patología. Trazados normales se encuentran en un 25%. Campbell y col., señalaron entre 2254 personas después de los 65 años un 38% de cambios significativos. Ese resto de 62% en límites de normalidad está hablando contra un patrón de corazón senil. Las variaciones electrocardiográficas en los ancianos radicarían en una ligera prolongación del tiempo PQ, tendencia de rotación hacia la izquierda, descensos insignificantes del segmento ST y aplanamientos o presentación bifásica de la onda T en Dl, V5 y V6 y a veces en otras derivaciones. La desviación del eje no tiene un valor predictivo pues por un enfisema pulmonar senil puede darse un AQRS sobre la derecha.

Para la interpretación del estado cardiológico en la tercera edad se consideran ciertos parámetros tomando como referencia la multimorbilidad de estos pacientes: enfisema pulmonar, bronquitis crónica, colelitiasis, hernia hiatal, cataratas en los ojos, isquemia cerebro-vascular, otoesclerosis, cistitis crónica, hemorroides, estreñimiento, diabetes u otras enfermedades en distintos grados, y que además deben consultar al especialista para valorar el estado cardíaco. Buen especialista será aquel que pueda separar la sintomatología de los otros cuadros, para no incluirla en el estudio de su esfera.

La práctica enseña que los frecuentes síntomas del anciano como mareo, astenia, disnea, edema, cianosis, palpitaciones, tos, pueden indicar una enfermedad cardíaca, pero también pueden ser datos de otros padecimientos. (10)

Grupos de enfermedades principales

• Enfermedades aterioescleróticas e isquémicas

Son las más frecuentes en la vejez. Las modificaciones se encuentran tanto en las arterias coronarias extramurales como en las intramurales más finas. Como una definición se acepta que un corazón es suficiente en proporción a lo que la irrigación coronaria lo permite. Una esclerosis coronaria origina un trastorno funcional que se acrecienta, esto no significa forzosamente la aparición de un infarto del miocardio. (16).

La experiencia sobre el infarto del viejo indica que no hay variantes significativas de localización y de condiciones patológicas en las arterias en relación con los hallazgos habituales de adultos. Las diferencias se presentan en el curso del infarto agudo del miocardio: característica de la presentación de este mal es la falta de dolores típicos, de tal manera que el síntoma primordial, no es de esperar para correcto diagnóstico; y se obliga a considerar toda insuficiencia cardíaca en el viejo, esté o no acompañada de trastornos del ritmo, como un posible infarto a diagnosticar. 

Por supuesto que lo significativo y grave en la comparación con el infarto de personas menos viejas es la alta letalidad. Las acciones modernas de la terapia intensiva no reducen este acerto. Es corriente que en los ancianos el infarto se acompañe de insuficiencia global, o insuficiencia izquierda seguida de edema pulmonar, o el violento shock cardiogénico, como complicaciones obligadas. (10,17)

· La insuficiencia cardiaca.- Es la cardiopatía arterioesclerótica más frecuente. Se establece por la esclerosis de las coronarias intraparietales produciendo transformaciones anatómicas degenerativas en el miocardio, lo que termina en un menoscabo de la reserva del miocardio. La precipitan una infección, anemia, enfermedad pulmonar que perjudica la oxigenación o una elevación de la presión arterial periférica que aumenta la postcarga del corazón. Por la senectud se confunden los sucesos producidos por las cardiopatías hipertensivas e isquémicas, de · desencadenante o intensificador. (18)

La insuficiencia cardíaca puede constituirse en crónica o aguda, latente o manifiesta, y presentarse como insuficiencia del corazón derecho o del izquierdo aisladamente. Por la poca actividad que realizan estas personas no demuestran mucha sintomatología de la insuficiencia, aunque ésta sea una realidad.

· Los trastornos del ritmo.- Son frecuentes, y ellos cuando son trastornos de conducción o de producción del estímulo originan la insuficiencia en el corazón isquémico. No son raras las arritmias bradi y las asistolias breves que conducen a crisis sincopales. El síndrome del nódulo sinusal enfermo exige estimulaciones auriculares especiales para ratificar su tiempo de recuperación. En este cuadro llamado de "bradi - taqui" se encuentra en pacientes muy ancianos con miocardioesclerosis, y solamente por una exploración prolongada o mediante los sistemas eléctricos pueden ser descubiertos. El tratamiento del Stokes-Adams A-V, bradiarritmias o bradicardias sinusales, es exitoso con los marcapasos adecuados.

• Enfermedades no aterioescleróticas

Parecería innecesario referirse a otras causas que no sean las de la esclerosis en el paciente viejo. La paradoja radica en que los clínicos recomiendan que el médico desprevenido debe cuidarse de catalogar como arterioescleroso al adulto avanzado o al anciano con signos patológicos y que no presentan signología valvular. Si su diagnóstico correcto se dificulta, no se debe olvidar que se pueden obviar consecuencias grandes cuando se considera los siguientes aspectos.

· Anomalías congénitas, son prácticamente despreciables. Casos de comunicación interauricular pueden llegar a estas edades por su escasa sintomatología. La persistencia del conducto arterial debe ser tenida en cuenta, ya que si Lavadenz la ha encontrado en adultos avanzados (9) bien podría ser que algún caso pase a la siguiente época. · El corazón pulmonar.- tiene gran importancia. Su peor consecuencia la insuficiencia cardiaca congestiva es la consecuencia de las muertes en edad avanzada. Puede haber un 2% de cardiopatía pulmonar hipertensiva crónica sin sintomatología de insuficiencia. El tipo crónico de esta entidad se declara recién en los veteranos haciéndose progresiva en base a las bronquitis crónicas, enfisemas pulmonares, fibrosis pulmonares, cifosis, etc., y también con el paso del tiempo, la presión pulmonar elevada lleva a la hipertrofia/dilatación del ventrículo derecho. (10)

Muy frecuente en nuestro medio es la instalación de la cardiopatía por acción de repetidas embolias pulmonares pequeñas que son rara vez diagnosticadas aunque haya datos clínicos evidentes a lo largo de los últimos años del viejo. Es imprevisión cuando se cree que cede fácilmente una pleuritis o remite pronto un esputo sanguinolento, cuando éstos encubren signos de embolismos mínimos.

Las insuficiencias cardiacas, el sobrepeso, fracturas, las cirugías, las várices de los miembros, defectuosas posiciones del esqueleto, etc., son causas corrientes para las embolias pulmonares y el, a veces fatal, cor pulmonale agudo.

· La silicosis pulmonar y su comañera la tuberculosis pulmonar son ordinarios en el medio minero; se entiende que su C.P.C., no se observa en añosos pues el triste destino del obrero del subsuelo es no llegar a la vejez. · La hipertensión arterial.- determina en esos años las complicaciones cardiacas más graves. La cifra tensional elevada, como signo, forma parte de la enfermedad arterioesclerótica con su cardiopatía posterior. (15) · Las enfermedades inflamatorias cardiacas.- se descubren más frecuentemente con los nuevos procedimientos de diagnóstico, aun cuando algunos autores opinan que su presentación ha aumentado. 

Para las formas virales existen test de anticuerpos contra distintos tipos de virus; para las carditis bacterianas y reumáticas hay que buscar anticuerpos contra antígenos miocárdicos, pues los complejos antígeno-anticuerpo se localizan en el intersticio. Para el diagnóstico de estas enfermedades inflamatorias es necesario pensar en posibilidad de su presentación, pues puede haber problemas con el diagnóstico diferencial en las enfermedades miocárdicas virales de los pacientes en edad geriátrica.

En nuestro medio son rareza las endocarditis, tal vez por que se las confunde con otras enfermedades febriles o porque cualquier proceso determina el abuso de antibióticos. El tropiezo diagnóstico se debe a que las enfermedades virales tienen un período inicial prolongado y cursa sin elevaciones térmicas. Las pericarditis pueden ser cuadros hallables como fenómeno de vecindad cuando hay casos de pleuritis. La aparición de pericarditis tuberculosa no puede descartarse como causa de fallecimiento. · Los vicios valvulares.- ocasionan soplos. La estructura esclerosa en los vasos intramurales y en el aparato músculo-cuerda-valvulas puede originar signos auscultatorios, no referidos explícitamente a lesiones valvulares que son corrientes en adultos. 

· Las cardiomiopatias, han tomando un lugar preponderante en los diagnósticos. La literatura menciona a la amiloidea como forma especial, no obstante que las autopsias la encuentran rara vez. Las cardiomiopatías dilatada y restrictiva son diagnóstico difícil en adultos y en el país, en el anciano lo es más. En la actualidad la cardiomiopatía diabética es estudiada uy encontrada en mayor número.(6) · La tirotoxicosis, se hace frecuente a partir de los cincuenta años con su cortejo de taquicardia, taquiarritmia, temblor de extremidades y la baja progresiva de peso. 

Síntomas como desorientación, agitación o inquietud por sí solos pueden llevar a pensar en otros cuadros como insuficiencia cardiaca y disritmias cardiacas. La clínica debe acompañarse, por este motivo, de estudios complementarios para indicar rápidamente el tratamiento correspondiente y superar el mal estado del anciano.(19)

Corolario

Le hablaron a Cicerón con un sofisma: "Si quieres mantenerte mucho tiempo en la vejez, ingresa a ese estado más pronto". El filósofo respondió: "Yo prefiero ser viejo por menos tiempo por menos tiempo que hacerme viejo antes de tiempo". Y éste es, sin duda, el mejor criterio ante lo que depara la vida.

Pero como no se trata de escoger entre rumbos inciertos, se debe encontrar la razón de la existencia en la edad patriarcal y recordar aquella frase magna: "Entonces expiró Abraham en buena vejez, anciano y satisfecho, y fue recogido por sus antepasados" (Gen 25-8). En otras palabras se descubre la filosofía de la vida pues el hombre en su transcurrir añoso no tiene la mirada cansada para recordar los prados verdes sobre los cuales no puede correr; debe, por el contrario, llenar su espíritu de gozo pensando en las acciones buenas y solidarias que efectúa. En esta etapa de la vida, no final sino culminante, el que se sigue entregando a la comunidad halla un regulador psicológico de su reloj interior, que se atrasa.

Bibliografía

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