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Dr. Gonzalo Virreira Prout
F.I.C.S
*Jefe Departamento Docencia e Investigación Hospital "Gineco Obstétrico" Sucre - Bolivia
Socio del Instituto Médico "Sucre"
*Dr. Oscar Lora Siñani
Ecografista, Hospital "Gineco Obstétrico" Sucre - Bolivia
*Dr. José Luis Choquevillque
Médico Residente III, Hospital "Gineco Obstétrico" Sucre - Bolivia
Introducción
El embarazo
tubárico es la forma más frecuente (97%) y las demás localizaciones
son más raras; embarazo abdominal (1%), cervical (0.1%), ovárico
(0.5%), intramural (0.6%).
El diagnóstico precoz del embarazo ectópico sigue constituyendo
hoy en día un motivo de preocupación para el especialista debido
a la gravedad que supone el cuadro clínico y a la mortalidad materna
que genera.
Además de los factores comúnmente conocidos que desencadenan el
embarazo ectópico, actualmente se conocen aspectos importantes
en la presencia de esta variedad de embarazo extrauterino combinado,
que por su naturaleza es de por sí muy raro (1 de cada 30.000
nacimientos). El uso de drogas como inductores de ovulación (2,7%
de riesgo) inducirá una segunda ovulación del cigoto, ya que de
haber habido fecundación, estaría en la trompa en plena fase lútea
de la primera ovulación, hipótesis sujeta a mayor casuística para
su confirmación.
Se presenta a continuación un caso de embarazo combinado extrauterino
(ectópico ortotópico heterotópico), asociación poco corriente
que la literatura no describe y que complica el diagnóstico.
Caso clínico
Paciente de 22 años de edad, segundigesta
con antecedentes de embarazo ectópico derecho un año antes que
fue sometida a salpinguectomía, acude al servicio de emergencia
(Hospital Ginecoobstétrico Sucre), en novena semana de gestación
Refería un cuadro de dolor intenso en el hipogastrio, fosas iliacas,
vómito bilioalimenticio, sangrado transvaginal en escasa cantidad,
apirética hipotensa palidez marcada en piel y mucosas.
Abdomen depresible doloroso. Hemograma: GR. 3.640.000 mm3; Hb.
7.6; hematocrito 23% (anemia intensa). Al examen ginecológico,
sensibilidad marcada en ambos anexos. Douglas doloroso, resistencia
abdominal. La ecografía muestra presencia de saco gestacional
intrauterino evolutivo, bien conformado fundico correspondiente
con la menorrea, así como una formación tubular y un seudosaco
de 22 mm en anexo izquierdo; líquido libre en cavidad peritoneal,
en fondo de saco de Douglas presencia de masa sólida irregular
y líquido libre. (Ecografía: abdominal y transvaginal) HEMOPERITONEO
( Figura N° 1)
FIGURA N° 1
Hemiperitoneo gestación extrauterina saco gestacional intra
útero,
(transducer: abdominal - transvaginal (Click sobre la imagen
para ampliar)
Se procede a la laparatomía explorada comprobando la coexistencia
de una gestación intrauterina y una ruptura tubárica ampular izquierda
por embarazo ectópico; muñón de trompa derecha por ectópico anterior,
se procede a la salpinguectomía correspondiente y aspiración de
hemoperitoneo.
El postoperatorio transcurrió en condiciones estables, asistida
con antibiótico profiláctico, ocho días de hospitalización, control
ecográfico constatando gestación intrautero evolutivo de curso
normal (Figura N° 2
FIGURA N° 2
Gestación evolutiva, tres días
post salpinguectomía (Click sobre la imagen para ampliar)
Paciente asiste al servicio de emergencia a la 36 semanas de embarazo,
presentando trabajo de parto activo, constatando amenaza de parto
pretérmino (bishop - 7) y fetocardia de 140 por minutos; se procede
a cesárea obteniendo feto vivo de sexo masculino, Apgar 7-9, peso
2300 gr. . Placenta y cordón normales.
Comentario
La visualización ecográfica de un saco gestacional en el anexo
con o sin embrión no es frecuente. Sí lo es la presencia de un
útero aumentado de tamaño, sin saco gestacional junto a una masa
quística anexial con ecos internos, (3-4).
El embarazo combinado extra e intrauterino es un cuadro bastante
raro que se da en una de cada 30.000 gestaciones aproximadamente.
Es precisamente esta baja incidencia lo que dificulta su diagnóstico,
ya que la visualización ecográfica de una gestación evolutiva
intrauterina debe alertar en el diagnóstico de sospecha de la
masa anexial. Por tanto, se debe tener presente la existencia
de esta entidad y no descartar la presencia de un embarazo ectópico
al visualizar una gestación intraútero. Recurrir a una laparoscopía
ayudaría considerablemente a esclarecer el diagnóstico, si la
duda persiste (5).
Distintos autores,acuden a técnicas de fertilización asistida,
cuyo rango de complicaciones relacionado con el embarazo ectópico
oscila entre un 3-10%. El hallazgo anatómico más comúnmente asociado
a embarazos espontáneos combinados sería una enfermedad inflamatoria
pélvica o antecedentes de uso de DIU, aunque ninguno de los aspectos
citados se dio en el presente caso.
La localización del embarazo ectópico era ampular izquierdo, descrito
como frecuente tanto en embarazos ectópicos simples como en combinados
con embarazo intrauterino (6).
En enero de 1999, el Dr. Sergio Téllez (UNAM) comunicó un caso
de embarazo heterotópico, tras inducción de evolución con citrato
de clomifeno y progesterona.
Bibliografía
- 1- Ginecología
Quirúrgica Octava Ed- The Linde Ed. Panamericana; 1996
- 2- GONZALEZ
MERLO Obstetricia, cuarta edición; 1994.
- 3- SABRIA J.
NEGRIE N, BACH C. Embarazo ectópico. Estudio clínico y
ecográfico en 19 casos. Diagnóstico Diferencial, Clin Invest
Ginecol Obst 137-141; 1982
- 4- MAHONEY BS,
FILY RA, NYBERG DA, Casllen PW Sonográfic Evaluation of
ectopic pregnancy. J Ultrasound Med 4: 221-228; 1985
- 5- TUR F. CALVO
A. Gestación combinada extra-intrauterina. Clin Invest
Ginecol Obstet. 18: 122-123; 1991
- 6- ROMERO R. Et
al. The value af adnexal sonographic findings in the diagnosis
of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 158: 52-55;
1988
- 7- NILSON BG.
GERDES V. Embarazo combinado ovárico e intrauterino. Acta
Obstet Ginecol Sacnd, 67: 569-576
- 8- BAJO JM,
OLAIZOLA JL. Los ultrasonidos en el diagnóstico de embarazo
ectópico. En: Ecografía ginecológica. Madrid: Editorial
Garsi, 45 -58; 1987.
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