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Embarazo extra e intrauterino combinado

Dr. Gonzalo Virreira Prout F.I.C.S

*Jefe Departamento Docencia e Investigación Hospital "Gineco Obstétrico" Sucre - Bolivia
Socio del Instituto Médico "Sucre"

*Dr. Oscar Lora Siñani
Ecografista, Hospital "Gineco Obstétrico" Sucre - Bolivia

*Dr. José Luis Choquevillque
Médico Residente III, Hospital "Gineco Obstétrico" Sucre - Bolivia

Introducción

El embarazo tubárico es la forma más frecuente (97%) y las demás localizaciones son más raras; embarazo abdominal (1%), cervical (0.1%), ovárico (0.5%), intramural (0.6%).

El diagnóstico precoz del embarazo ectópico sigue constituyendo hoy en día un motivo de preocupación para el especialista debido a la gravedad que supone el cuadro clínico y a la mortalidad materna que genera.

Además de los factores comúnmente conocidos que desencadenan el embarazo ectópico, actualmente se conocen aspectos importantes en la presencia de esta variedad de embarazo extrauterino combinado, que por su naturaleza es de por sí muy raro (1 de cada 30.000 nacimientos). El uso de drogas como inductores de ovulación (2,7% de riesgo) inducirá una segunda ovulación del cigoto, ya que de haber habido fecundación, estaría en la trompa en plena fase lútea de la primera ovulación, hipótesis sujeta a mayor casuística para su confirmación.

Se presenta a continuación un caso de embarazo combinado extrauterino (ectópico ortotópico heterotópico), asociación poco corriente que la literatura no describe y que complica el diagnóstico.

Caso clínico

Paciente de 22 años de edad, segundigesta con antecedentes de embarazo ectópico derecho un año antes que fue sometida a salpinguectomía, acude al servicio de emergencia (Hospital Ginecoobstétrico Sucre), en novena semana de gestación Refería un cuadro de dolor intenso en el hipogastrio, fosas iliacas, vómito bilioalimenticio, sangrado transvaginal en escasa cantidad, apirética hipotensa palidez marcada en piel y mucosas.
Abdomen depresible doloroso. Hemograma: GR. 3.640.000 mm3; Hb. 7.6; hematocrito 23% (anemia intensa). Al examen ginecológico, sensibilidad marcada en ambos anexos. Douglas doloroso, resistencia abdominal. La ecografía muestra presencia de saco gestacional intrauterino evolutivo, bien conformado fundico correspondiente con la menorrea, así como una formación tubular y un seudosaco de 22 mm en anexo izquierdo; líquido libre en cavidad peritoneal, en fondo de saco de Douglas presencia de masa sólida irregular y líquido libre. (Ecografía: abdominal y transvaginal) HEMOPERITONEO ( Figura N° 1)

FIGURA N° 1
Hemiperitoneo gestación extrauterina saco gestacional intra útero,
(transducer: abdominal - transvaginal (Click sobre la imagen para ampliar)

embarazo1.gif (10822 bytes)

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Se procede a la laparatomía explorada comprobando la coexistencia de una gestación intrauterina y una ruptura tubárica ampular izquierda por embarazo ectópico; muñón de trompa derecha por ectópico anterior, se procede a la salpinguectomía correspondiente y aspiración de hemoperitoneo.

El postoperatorio transcurrió en condiciones estables, asistida con antibiótico profiláctico, ocho días de hospitalización, control ecográfico constatando gestación intrautero evolutivo de curso normal (Figura N° 2

FIGURA N° 2
Gestación evolutiva, tres días 
post salpinguectomía (Click sobre la imagen para ampliar)

embarazo3.gif (13825 bytes)

embarazo4.gif (12893 bytes)


Paciente asiste al servicio de emergencia a la 36 semanas de embarazo, presentando trabajo de parto activo, constatando amenaza de parto pretérmino (bishop - 7) y fetocardia de 140 por minutos; se procede a cesárea obteniendo feto vivo de sexo masculino, Apgar 7-9, peso 2300 gr. . Placenta y cordón normales.

Comentario

La visualización ecográfica de un saco gestacional en el anexo con o sin embrión no es frecuente. Sí lo es la presencia de un útero aumentado de tamaño, sin saco gestacional junto a una masa quística anexial con ecos internos, (3-4).

El embarazo combinado extra e intrauterino es un cuadro bastante raro que se da en una de cada 30.000 gestaciones aproximadamente. Es precisamente esta baja incidencia lo que dificulta su diagnóstico, ya que la visualización ecográfica de una gestación evolutiva intrauterina debe alertar en el diagnóstico de sospecha de la masa anexial. Por tanto, se debe tener presente la existencia de esta entidad y no descartar la presencia de un embarazo ectópico al visualizar una gestación intraútero. Recurrir a una laparoscopía ayudaría considerablemente a esclarecer el diagnóstico, si la duda persiste (5).

Distintos autores,acuden a técnicas de fertilización asistida, cuyo rango de complicaciones relacionado con el embarazo ectópico oscila entre un 3-10%. El hallazgo anatómico más comúnmente asociado a embarazos espontáneos combinados sería una enfermedad inflamatoria pélvica o antecedentes de uso de DIU, aunque ninguno de los aspectos citados se dio en el presente caso.

La localización del embarazo ectópico era ampular izquierdo, descrito como frecuente tanto en embarazos ectópicos simples como en combinados con embarazo intrauterino (6).

En enero de 1999, el Dr. Sergio Téllez (UNAM) comunicó un caso de embarazo heterotópico, tras inducción de evolución con citrato de clomifeno y progesterona.

Bibliografía

  • 1- Ginecología Quirúrgica Octava Ed- The Linde Ed. Panamericana; 1996 
  • 2- GONZALEZ MERLO Obstetricia, cuarta edición; 1994. 
  • 3- SABRIA J. NEGRIE N, BACH C. Embarazo ectópico. Estudio clínico y ecográfico en 19 casos. Diagnóstico Diferencial, Clin Invest Ginecol Obst 137-141; 1982 
  • 4- MAHONEY BS, FILY RA, NYBERG DA, Casllen PW Sonográfic Evaluation of ectopic pregnancy. J Ultrasound Med 4: 221-228; 1985 
  • 5- TUR F. CALVO A. Gestación combinada extra-intrauterina. Clin Invest Ginecol Obstet. 18: 122-123; 1991 
  • 6- ROMERO R. Et al. The value af adnexal sonographic findings in the diagnosis of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 158: 52-55; 1988 
  • 7- NILSON BG. GERDES V. Embarazo combinado ovárico e intrauterino. Acta Obstet Ginecol Sacnd, 67: 569-576 
  • 8- BAJO JM, OLAIZOLA JL. Los ultrasonidos en el diagnóstico de embarazo ectópico. En: Ecografía ginecológica. Madrid: Editorial Garsi, 45 -58; 1987.

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Revisado:01/07/2008