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Maltrato y abuso sexual infantil. Problemas clínicos, preventivos y terapéuticos.(*)

Pr. J.A.Serrano Mercado 
E.mail: serrano@nops.ucl.ac.be 
Lic. M.Verónica Serrano Bascopé 
Email: mserrano@caramail.com  (*)
Trabajo publicado en la Revista del Instituto Médico Sucre Año LXIV Nº 115 

Introducción

La violencia ejercida sobre el niño existe probablemente desde los albores de la historia humana. La ideología tradicional ha considerado corrientemente al niño como una propiedad del adulto (Wolfe, 1987) o como un adulto en miniatura sometido a exigencias de producción económica desde temprana edad, como es el caso en nuestro país, y en general, en los países más pobres. A nuestro parecer, estos factores contribuyen a una cierta ocultación del maltrato infantil y, por ende, del abuso sexual, considerado éste último como un tabú. Cuando se infringe éste tabú y se revelan algunas de esas situaciones, despierta respuestas enraizadas sobre todo en nuestro mundo emocional más que en un análisis científico, "comprometido" por supuesto, -no puede ser de otro modo-, de esos hechos.

En efecto, la tematización científica del maltrato físico y de la negligencia del menor se inicia recientemente, en el mundo anglosajón, con la descripción del “sindrome del niño maltratado” en el artículo princeps de Kempe, Silverman y col.,(1962). A partir de entonces se ha delineado progresivamente la “dinámica de la violencia familiar ejercida sobre el niño”. En cambio, el interés por el abuso sexual es aún más reciente, en torno a los años 70, quizás porque en ciertas culturas, las relaciones sexuales con menores de edad ha sido y es mejor "tolerada", cuando no objeto de mercancía.

El análisis de la dinámica de la violencia familiar y social ha permitido estudiar las características interactivas del sistema familiar (la calidad de la relación conyugal, la relación padres-hijos), así como el perfil psico-social de los padres maltratantes o incestuosos, el de los adultos abusivos y el de los niños maltratados o víctimas de abuso sexual.

El presente artículo está consagrado a analizar el problema del abuso sexual esencialmente intrafamiliar, haciendo hincapié en algunos de sus aspectos clínicos psicopatológicos, preventivos y terapéuticos.

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Contexto actual de la problemática

Hasta hace poco tiempo, la escasa difusión de los conocimientos adquiridos en ese campo, así como la importante connotación afectiva ligada a la violencia ejercida sobre el niño, ha contribuido a mantener la “ocultación” involuntaria del maltrato infantil y del abuso sexual. Así, en los medios médicos, imbuidos por el pudor propio a la naturaleza del secreto profesional, se prefería, no ha mucho, hablar de “sindrome de Silverman”, término “aséptico”, aceptable por el imaginario médico-social, para referirse al maltrato, y los antecedentes de abuso eran ignorados a la hora se establecer una anamnesis o de explicar un trastorno psicosomático o psicopatológico.

Gracias a los esfuerzos realizados en defensa de la niñez, -culminados con la firma de la Convención de Naciones Unidas por los Derechos del niño (1989) y la Cumbre Mundial de la Infancia (1990)-, los diferentes países del mundo, y en particular los del mundo occidental desarrollado, han elaborado progresivamente políticas de detección, de prevención y de tratamiento, de denuncia y de sanción de aquellas relaciones intrafamiliares en las cuales predomina la violencia, el maltrato o el abuso sexual. Se entreteje así una estructura psico-médico-social y legal ciertamente funcional pero no exenta de malentendidos y de paradojas.

El abordaje científico sistemático del problema que nos ocupa, así como la sensibilización de las organizaciones políticas y sociales, ha dado lugar entonces a acciones de mayor o menor envergadura destinadas a prevenir y a tratar las causas y las consecuencias de la violencia ejercida sobre el niño, sobre todo en su entorno familiar.

El Año Internacional de la Familia ha contribuido por su parte ha reforzar la convicción acerca de la necesidad de elaborar políticas de promoción de la estabilidad y de bienestar familiar. La familia, contrariamente a aquello que sugieren ciertos autores, constituye, nos guste o no, el espacio por excelencia de la socialización y de la educación del niño. La tarea educativa de la familia es tanto mayor cuanto que, en el mundo occidental desarrollado, asistimos a una cierta demisión del rol educativo de los profesores y, en el mundo no desarrollado, a la imposibilidad material de asumir tareas propiamente educativas por parte de los mismos.

En la mayoría de países se han organizado servicios, hospitalarios o extrahospitalarios, públicos o privados, universitarios o no, en los cuales se busca prevenir los daños y disminuir la gravedad de las secuelas del maltrato y del abuso sexual del menor (Bowman, 1985; Calam y Slade, 1989; Deschamps, 1992; Goldfarb, 1987; Jehu, 1988; Palmer y col, 1990; Waller, 1991, 1992). Estas secuelas se expresan tanto a través de diversos cuadros psicopatológicos, como en la transmisión transgeneracional de la violencia familiar (Farrington, 1978, 1991) y por ende del maltrato y del abuso sexual.

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Necesidad de plantear correctamente el problema. Definir el abuso sexual

El abuso sexual de menores ha sido definido como la utilización del niño o del adolescente como objeto de gratificación de las necesidades, deseos o fantasías sexuales del adulto. Schechter y Roberge (1976) han subrayado la dependencia y la inmadurez del niño o del adolescente implicados en esa situación. Para éstos autores, el niño y el adolescente son incapaces de consentir libremente o de comprender el sentido del comportamiento del adulto, quien, al actuar de ése modo, transgrede tabúes sociales y reglas familiares reconocidos tradicionalmente.

Finkelhor y Korbin (1988) han precisado las características del contacto sexual abusivo adulto/niño. Se trata de:

1°) Todo contacto sexual entre un adulto y un niño sexualmente inmaduro, con el propósito, para el primero, de obtener una gratificación de índole carnal.

2°) Todo contacto sexual con un niño mediante el uso de la fuerza, de la amenaza o del engaño.

3°) Todo contacto sexual con un niño incapaz de dar su consentimiento ya sea por su corta edad o por el poder y la autoridad (económica, psicológica o moral) del adulto.

Estas características permiten incluir, como formas de abuso sexual, las experiencias sexuales entre el niño/adolescente y sus padres u otros adultos exteriores al medio familiar, como también las situaciones de prostitución o de pornografía en las cuales interviene un elemento de carácter económico.

Aún más, toda definición extensiva del abuso sexual abarcaría las experiencias entre menores de edad y otras formas de erotización de la relación adulto/niño que no impliquen necesariamente estimulación directa de los órganos genitales o penetración; abriría también la discusión acerca de cuestiones tales como la edad del niño implicado, la naturaleza del consentimiento, el concepto de “madurez” sexual, etc.

Por otra parte, conviene recordar la diferencia existente entre el incesto, “cohabitación entre personas emparentadas” cuyo grado de parentesco excluye toda relación permitida jurídicamente, y el abuso sexual extrafamiliar, es decir, aquel perpetrado por una persona que no posee lazos de parentesco con su “víctima”.

El adulto abusivo no busca necesariamente establecer una relación positiva con el niño. Como nos lo recuerda Hayez (1992), se trata, en general, de una satisfacción narcisista, casi auto-erótica; el niño no está investido como tal, sino como superficie de proyección sobre la cual desfilan las fantasías del adulto. Ferenczi (1933) sostenía la existencia, en éstos casos, de una “confusión de lenguas” puesto que el adulto “habla” el lenguaje de la pasión y del amor genital, mientras que el niño tiene necesidad de contacto y de ternura.

Ciertas características epidemiológicas han sido destacadas a partir de investigaciones, sobre todo americanas. Por ejemplo, el abuso sexual de las niñas comprende el exhibicionismo, las caricias, el contacto genital, la masturbación y la penetración vaginal, oral o anal. Los niños son abusados mediante caricias, masturbación mutua, felación y penetración anal.

En ciertos casos, la violencia sexual es ejercida por personas exteriores a la familia, perpretada por sujetos particularmente perturbados desde el punto de vista psicopatológico : psicópatas delincuentes, alcohólicos crónicos, caracterópatas. El abuso sexual se inscribe entonces el campo delincuencial como una manifestación más de la perturbación social a la cual ciertas grupos están condenados.

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Dinámica familiar del abuso sexual

1. Estructura de poder : dominación-sumisión.

La negligencia y el maltrato infantil se observan sobre todo en familias a múltiples problemas (o multiproblemáticas). Estas familias viven en un estado de crisis recurrente (Guay, 1999), en el cual la violencia comportamental es el recurso extremo empleado para huir del sufrimiento, para evitar la toma de conciencia de las emociones ligadas a traumatismos del pasado. Las familias abusivas, incapaces de manejar, orientan sus esfuerzos en mantener un estilo de interacción y de lazos parentales y conyugales disfuncionales. Se trata de familias donde no hay ganador (no-win position) : con frecuencia los miembros de la familia juegan todos a perder. Las crisis recurrentes, en vez de provocar el cambio refuerzan el estilo de funcionamiento familiar. Los padres abusivos consideran que es necesario utilizar la fuerza para hacerse obedecer y para resolver los conflictos.

Ciertas familias incestuosas pertenecen también a esta categoría de familia a problemas múltiples. Sin embargo, la mayor parte de esas familias han sido descritas como disfuncionales pues no es posible establecer una tipología bien definida. Existen por supuesto ciertos rasgos comunes como por ejemplo un desequilibrio en la estructura de poder de la pareja, .

El abuso sexual se observa con frecuencia en estructuras familiares rígidas, patriarcales. En muchos casos, el padre ocupa una posición dominante, -despótica, según nuestra experiencia-, ejercida mediante la fuerza y la coerción. Algunos padres utilizan la violencia para reforzar su poder y su control sobre la familia (Weinberg, 1955), pero, en general, el adulto utiliza más bien la “presión” psicológica, social o económica para alcanzar sus propósitos (seducción, valorización del niño, regalos, recompensas diversas, chantaje, argumentos ideológicos ……)

A éste respecto, el caso de la Sra. C. quien nos consultó por un problema alimentario de su cuarto hijo de 6 años, es revelador. La consulta revela la existencia de un importante conflicto de pareja, caracterizado por una descalificación mutua permanente, así como por una casi ausencia de vida sexual. Durante la entrevista con cada uno de los padres separadamente, la madre nos confía que fue “abandonada” por su propia madre cuando tenía 1 año (carencia afectiva y traumatismo de la separación) y confiada a un orfanato dirigido por religiosas, “donde fui feliz gracias a su cariño” -nos dice C. 
Allí permaneció hasta sus 8 años y luego fue retirada por su madre para hacerse cargo de sus hermanos y hermanastros menores (reconocida como objeto). Un año después vuelve nuevamente al orfanato porque la madre había decidido separarse de su concubino, personaje tan violento y alcohólico como el propio padre de C. Pasados apenas dos años la madre la retira nuevamente del orfanato porque ha decidido rehacer su vida con el primer marido, es decir, el padre de C. 

Poco tiempo después, apenas cumplidos sus 11 años, el padre decide iniciar su “educación sexual”, manteniendo relaciones con la joven C., más o menos una vez por semana, durante alrededor de 5 años, a vista y paciencia de la madre. A los 16 años encuentra a su marido actual quien la salva de situación. El padre se “consuela” “educando sexualmente” a otra de las hermanas de C. (padre despótico dueño de sus hijas y con derecho a hacer lo que le viene en gana). La familia de C. vive un destino de incesto. Hace algunos meses, su suegro se ha permitido ciertos comportamientos incestuosos con una de las hijas mayores de C. Comentando el comportamiento de su suegro, C. dice comprenderlo, haberlo perdonado, aunque reprocha a su marido de no haberse mostrado más firme con su padre.

Otras veces se trata del modelo inverso, es decir, de una madre dominante y de un padre pasivo, quien no se siente seguro fuera de una relación incestuosa. El padre erotiza la relación con sus hijas, mezclando a la vez la ternura y la seducción. Se trata en esos casos de estructuras familiares donde predomina el aglutinamiento, con fronteras intergeneracionales demasiados laxas.

El esposo de la Sra. C., antes mencionada pertenece a este tipo de familias. Padre preocupado por las tareas escolares de sus hijas, cercano a ellas en toda circunstancias, tierno y seductor en su comportamiento, frustrado en su vida sexual, pues su esposa, ella misma antigua victima de abuso sexual, se muestra frígida en su relación conyugal. El Sr.C., sin llegar a tener relaciones sexuales con sus dos hijas mayores, ha ido mas allá de lo permitido en el acceso al cuerpo, bajo el pretexto de comprobar si sus hijas eran capaces de reaccionar como mujeres a ciertos gestos francos de sexualidad masculina.

2. Confusión de roles.

En las familias incestuosas no es nada raro observar una confusión (o una inversión) de roles, ya sea cuando la madre delega sus roles maritales y domésticos a sus hijas mayores o cuando el padre se muestra afectuoso, y asume la atención y los cuidados domésticos. La relación incestuosa puede convertirse en la única fuente de intimidad, de ternura y de afección para el niño.

3. Relación con el entorno 

El Sr. N., de unos 4O años, viene de “urgencia” a nuestra consulta aconsejado por un colega. Nos dice que tiene miedo cometer un acto incestuoso con su niña de 4 años. N. vive solo con la niña desde que perdió a su esposa, fallecida accidentalmente, unos meses atrás. Últimamente la niña viene a su cama por las mañanas y él, la acaricia. Mientras la acaricia, entra en erección y reacciona bruscamente pidiéndole a la niña que deje la cama y se vista. Explica esta eclosión de deseos incestuosos como un signo más de su depresión, de su aislamiento social, de la dualidad de roles que debe asumir actualmente en su hogar. Por otra parte, la situación actual le recuerda a su hermano mayor quien le sometía a prácticas de felación durante su niñez.

El aislamiento social de ciertas familias, incapaces de establecer relaciones sociales gratificantes con el entorno, ha sido descrito como un factor de riesgo del “incesto endogámico” (Weinberg, 1955). Se trata de familias centradas sobre sí mismas, centrípetas, cerradas, que perciben el mundo exterior como hostil.

La promiscuidad y el aglutinamiento familiar favorecen la eclosión del incesto. La paradoja de esa situación es el contraste entre la rigidez de la fronteras familia/entorno social y la delincuencia de las fronteras intergeneracionales. Summit y Kriso (1978) han descrito ciertas formas de incesto en los “entornos rurales” en los cuales las relaciones incestuosas entre hermanos y entre generaciones son socialmente toleradas.

La Sra X. llega a la consulta con su niño de algo más de un año quien presenta problemas de sueño. Llora toda la noche y X. no sabe muy bien como manejar la situación. Durante la consulta, el niño duerme placidamente (¡!) en su cuna y cuando preguntamos por el padre, la madre se lanza rápidamente a explicarnos las razones por las cuales prefiere que su marido no participe en la entrevista. “No tiene por qué estar en la consulta” -nos dice- puesto que “no es el padre de mi hijo, ni tampoco del otro en camino”, -añade. En realidad, confiesa X., “el padre de ambos es mi suegro” con quien ella mantiene regularmente relaciones íntimas. Las declaraciones de X. nos sorprenden por su crudeza y por la ausencia de crítica de su comportamiento. Las cosas “son así” y “para qué cambiarlas”. En su propio medio familiar de origen -Cuarto Mundo- el incesto -nos dice- es práctica corriente, tanto entre hermanos como entre padres e hijos.

La promiscuidad familiar se presta a la interpretación incorrecta de ciertas actitudes infantiles consideradas como “maniobras de seducción” por algunos adultos. Esta interpretación corresponde a una distorsión afectivo-cognitiva del adulto, por supuesto también presente en otros contextos socio-económicos. En realidad, se trata de actitudes asumidas por los (las) niños (as) en pleno desarrollo, abocados a la búsqueda de consolidar su identidad sexual, que juegan a “mostrarse adultos”, sin que ello signifique la existencia de un “deseo sexual real” (Szaniecki, 1995). La confusión de lenguas señalada anteriormente se confirma una vez más.

4. La sexualidad de la pareja parental

Los problemas sexuales de la pareja parental son frecuentes entre este tipo de familias. La madre rechaza las relaciones íntimas pretextando estar “indispuesta”, e invocando razones como malestar o enfermedad física, cansancio o depresión. La relación conyugal no satisface las necesidades de dependencia de ambos padres, quienes, en general, no han sido suficientemente investidos afectivamente durante su infancia.

mutuas con su hija. Ella “pide el seno a su madre” y, en el La familia B., enviada por un colega pedíatra, consulta debido a la anorexia mental de su hija única. La impúber, de 12 años, “se atora” y tiene miedo de comer “alimentos sólidos”. Su madre tiene que licuar los alimentos y ocuparse de hacerle tomar una bebida nutritiva prescrita por el médico. La joven C. parece parapetarse detrás de los tarros vacíos de dicha bebida, como si quisiese protegerse de la violencia de las disputas de sus padres. Estos viven como “perro y gato”. La madre ha mantenido una relación extraconyugal, “justificada” por la ausencia de ternura de parte del marido, personaje un poco burdo y primario. En realidad, los padres duermen separados, el padre en el dormitorio de su hija, mientras que ésta última comparte la cama con la madre. Durante las entrevistas con la madre sola, ésta nos confiesa progresivamente la existencia de caricias intercambio de caricias, ambas alcanzan un estado de voluptuosidad importante.

En algunos casos, la esposa -o concubina- se ausenta del hogar por causa de trabajo, precisamente durante los períodos más álgidos de la vida conyugal. La frustración sexual, resultante de esa situación, puede convertirse entonces en factor desencadenante del incesto, pues los padres se vuelcan hacia los hijos en vez de buscar gratificaciones exteriores a la pareja.

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Dinámica social del abuso sexual infantil

Hasta aquí hemos expuesto los principios de una prevención del abuso sexual infantil teniendo en cuenta el sistema familiar y la situación individual. Existe sin embargo una dimensión social que interviene en éste campo.

A nuestro parecer, existe actualmente una serie acumulativa de riesgos de violencia familiar y del abuso sexual infantil. Se trata de un iceberg, signo revelador de un malestar mucho más profundo de la familia y de la sociedad en general.Los niños constituyen las principales víctimas de una cierta degradación del entorno social. La banalización del divorcio y las “luchas” mortíferas que conlleva casi siempre, el desempleo, la pobreza, la marginalidad, la promiscuidad, y tantas otras lacras actuales y pasadas, como la corrupción y el uso de drogas, generan inestabilidad en el grupo familiar.

La sociedad actual está marcada por el ansia de consumo y por la búsqueda inmediata y fácil de placer, por la precariedad del empleo y la inestabilidad conyugal. El sentido de la existencia, de su apertura trascendente, así como los valores de solidaridad, de responsabilidad o de compromiso, se han vuelto opacos, cuestionables, olvidados. A falta de un proyecto existencial sólido, el hombre de hoy corre el riesgo de transitar su existencia por callejones sin salida.

La familia está amenazada por la ideología de la libertad y la permisividad sexual, par la banalización del divorcio, la expansión del concubinaje, el aumento de la maternidad en adolescentes solteras; la promiscuidad, la ausencia de los padres, las migraciones.

A nivel internacional, la división entre países pobres y países ricos favorece actualmente el comercio sexual infantil el cual se traduce mediante el turismo sexual del cual son victimas miles de niños del Tercer Mundo, sobre todo en Asia y en ciertos países latino-americanos. La prostitución infantil en gran escala, pedofilia y pornografía infantil, han sentado sus reales sobre las necesidades económicas y sobre el sufrimiento de los pobres.

Vender su cuerpo, el de un niño o el de una niña, para procurar un momento de placer a adultos “bien pensantes” de los países ricos, encuentra su terreno de predilección en aquellos países culturalmente predispuestos a aceptar el comercio sexual del adulto con púberes de ambos sexos por razones culturales (promiscuidad, hacinamiento, miseria, gusto por el lujo) (abuso sexual extrafamiliar y extracultural "exótico")

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Impacto psicológico del abuso sexual

Las observaciones clínicas a propósito de las repercusiones psicológicas del abuso sexual han comenzado hace apenas un lustro. Se describen las reacciones a corto plazo y las secuelas a largo plazo. Se trata, en ambos casos, de manifestaciones clínicas inespecíficas y por ende difíciles de identificar como emergentes del abuso sexual.

1. Reacciones a corto plazo.

Las reacciones a corto plazo están relacionadas con la vivencia inmediata del traumatismo. Las manifestaciones ansiosas son frecuentes. Los niños experimentan un sentimiento de inseguridad, se muestran atemorizados, huidizos; temen la presencia del adulto de sexo masculino; evitan las situaciones análogas al traumatismo, o desarrollan a veces verdaderos estados fóbicos e incluso de pánico. La ansiedad se acompaña de síntomas depresivos tales como la tristeza, la culpabilidad, la vergüenza o las reacciones de cólera. Las adolescentes se muestran a veces incapaces de elaborar y de comprender la situación de abuso, el cual es sometido de éste modo a una especie de represión.

Las manifestaciones ansiosas y depresivas modifican el comportamiento cotidiano del niño abusado a nivel del sueño, de la alimentación, de la actividad escolar y social. Las perturbaciones del sueño consisten en dificultades para dormir, insomnio, interrupción del sueño y pesadillas. Las pesadillas “reviven” a veces la situación traumática, la cual puede ser también “visualizada” durante el día, mediante fenómenos de pánico o de reviviscencia oniroide del traumatismo. Se observa también trastornos de la alimentación tales como la anorexia o la bulimia compulsiva (cfr. Waller, 1991, 1992), las cuales tienden a cronificarse. A nivel escolar suelen presentarse modificaciones bruscas en el rendimiento y dificultades de concentración en contraste con un estado de hipervigilancia frecuente en éstos casos.

Las reacciones a corto plazo corresponden al Trastorno descrito por la DSM IV como Estado de Estrés Post Traumático.

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Revisado:01/07/2008