Autores:
Dr. Herrera González A.
Especialista de I Grado de Medicina Interna
Profesor Instructor de Medicina Interna
Facultad De Ciencias Médicas "Dr. Salvador Allende"
E-Mail:Aaerrez@Infomed.Sld.Cu
Dr.Cordies Jackson L.
Especialista de II Grado
Profesora Auxiliar de Medicina Interna
Hospital Universitario de Postgrado "Hermanos Ameijeiras"
E-Mail:Lcordies@Infomed.Sld.Cu
Este trabajo descriptivo-retrospectivo permitió conocer la morbi-mortalidad por emergencia hipertensiva de ingresados en UTI del Hospital "Hermanos Ameijeiras" de dos años.
La morbilidad fue de un 6.9 % y la mortalidad de un 26.1%. Predominaron los hombres y casi todos eran hipertensos conocidos con más de 5 años de evolución.
La HTA moderada, severa y la hipertensión sistólica aislada fueron los tipos de HTA predominantes.
El tabaquismo, la obesidad, la Diabetes Mellitus Tipo II y la Hipercolesterolemia fueron los antecedentes patológicos personales más recogidos.
La hemorragia intracraneal como tipo de emergencia hipertensiva apareció en 69 pacientes, de ellos 59 eran hemorragias intraparenquimatosas.
La retinopatía hipertensiva y la hipertrofia ventricular izquierda fueron las manifestaciones de lesión órgano-diana más frecuente.
Las principales causas directas de muerte fueron la disfunción de centros nerviosos superiores, la bronconeumonía bacteriana y la hipertensión endocraneana.
Los factores de mal pronóstico fueron: tener una edad de 60 años o más, ser fumadores, tener una HTA previa severa, muy severa o una Hipertensión Sistólica Aislada y presentar un elevado número de complicaciones durante la EH.
Además, si la EH presenta una Disección Aórtica, una Hemorragia Intraparenquimatosa, una Hemorragia Subaracnoidea o un Infarto Cerebral el riesgo de muerte aumenta.
This descriptive-retrospective work allowed us to know the morbi-mortality for hipertensive emergency (HE) of the patients interned in the ICU at Hermanos Ameijeiras Hospital during two years.
Morbility was 6.9% and the mortality was 26.1%. The masculine sex was predominant and almost all cases had HTA with more than fine years of evolution. The main typs of HTA that predominated were moderate, severe HTA and systolic hypertension.
The most frequent comorbilities were: smoking, obesity, diabetics mellitus type II and the Hipercholesteremia were the picked up personal pathological antecedents. Intracraneal hemorrhage as a hipertensive emergency appeared in 69 patients, 59 of which were intraparenquimatose hemorrhages. Hipertensive retinopathy and left ventricle hypertrophy were the most frequent manifestations of organic reveille.
The principal direct causes of death were dysfunction's of superiors nervous centers, bacterial bronchopneumonia and endocranean hypertension. The risk factors were: patients over 60 year of age, smokes, those with a severe, very severe previous or systolic hypertension and those with a great number of complications during the HE.
The risk of death increases if, besides, the HE the patients presents an aortic aneurism, an intraparenquimatose hemorrhage, a subaracnoid hemorrhage or a cerebral
stroke.
Introducción
El impacto de la hipertensión arterial (HTA) como problema de salud, es de todos conocido. La lesión órgano-diana (LOD), es la responsable de la mayoría de las alteraciones discapacitantes y a veces mortales de los hipertensos, sin embargo, en muchas ocasiones, la agresividad biológica del proceso hipertensivo se manifiestan por una brusca subida de la tesión arterial (TA) conocida como crisis hipertensiva que puede tener o no una LOD potencialmente reversible.
Para algunos investigadores el término Crisis Hipertensiva (CH) define un grupo de síndromes clínicos en los cuales una HTA severa o más raramente moderada se asocia a un daño irreversible de órganos vitales donde sobreviene la muerte en corto período de tiempo (1).
Desde hace casi tres décadas, Kock y Weser (2) señalaron dos variedades de crisis hipertensivas: Emergencia Hipertensiva (EH) y Urgencia Hipertensiva (UH) correspondiéndose la primera con aquellas situaciones que requieren una inmediata reducción de la TA usualmente con agentes parenterales; en la Emergencia, las complicaciones ocurren bruscamente y, al instalarse, las mismas rápidamente (horas) son tributarias de manejo en Unidades de Cuidados Intensivos.
La UH define aquellas situaciones donde una elevación marcada de la TA pero, sin síntomas severos o presencia inmediata de LOD, requiere de la reducción de las cifras tensionales en las primeras veinticuatro horas pudiendo utilizarse para ello agentes orales (3).
La prevalencia de CH varía según las distintas series, así por ejemplo, para algunos autores (4), representa el 27% de las emergencias médicas tratadas en un departamento de emergencias durante un año. Otros (5)(6) informan cifras de prevalencia mucho menores.
En nuestro país, si suponemos una población de once millones de habitantes con una prevalencia de HTA para adultos mayores de 18 años de un 30% en zonas urbanas y un 15% en zonas rurales, cabe esperar que la prevalencia de EH oscila entre 1.5 % y 2% (7).
La tasa de mortalidad de la EH no tratada se sitúa, en algunas series, entre un 70% y un 90% (8)(9), si bien con un tratamiento médico adecuado la misma puede disminuir a un 25% o a un 50%.
El espectro clínico de la EH está en dependencia de la LOD que predomine y los tipos más frecuentes de la misma son: Hipertensión Maligna, Encefalopatía Hipertensiva, Accidente Vascular Encefálico Agudo, Edema Agudo Pulmonar con HTA severa, Infarto Agudo del Miocardio, Disección Aórtica, Crisis por Excesos de Catecolaminas, Preclampsia y Eclampsia (10)(11); algunos investigadores incluyen dentro del capítulo de EH: la CH producida por la supresión brusca de medicamentos (Clonidina), la CH en el curso de la Porfiria Aguda y la CH secundaria a quemaduras extensas (1).
El objetivo del tratamiento, en situaciones de EH, es conseguir una rápida pero gradual reducción de las cifras de TA, siendo una meta razonable descender la TA en un 25% o disminuir la Tensión Arterial Diastólica (TAD) a 100 mmHg o 110 mmHg en varias horas según la situación clínica (3)(12).
En estos casos, se recomienda fármacos que tengan acción de vasodilatadores directo sin aumentar el gasto cardiaco y cuyo comienzo de acción sea muy rápido con una vida media muy corta (3)(6)(13).
I. Tipo de investigación: descriptiva-retrospectiva.
II. Población estudiada. Se estudiaron los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intermedios Polivalente del Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" en el período comprendido del 1 de enero de 1997 al 1 de enero de 1999 que fueron 2768 pacientes. De ellos, se revisaron un total de 225 expedientes clínicos con diagnóstico al ingreso de emergencia hipertensiva de los cuales solamente 191 (6.9% del total de ingresos) eran portadores de una EH, según nuestros criterios de inclusión.
III. Recolección de la información
III.1 Criterios de inclusión. Pacientes mayores de 15 años, de ambos sexos, con antecedente o no de HTA esencial o secundaria, que hayan sufrido una EH utilizando los criterios del sexto reporte del Joint National Committe para la detección, evaluación y diagnóstico de la hipertensión arterial (JNC VI) donde define la EH como una situación clínica que requiere una reducción inmediata de la TA, no necesariamente a los rangos normales para prevenir o limitar los daños a órganos-diana irreversible independientemente de las cifras de TA pudiendo tener cifras de TAD mayor de 120 mmHg y 130 mmHg.
Criterios diagnósticos de encefalopatía hipertensiva. Criterios de Kaplan:
1. Síntomas que se desarrollan en menos de 24 horas.
2. Cefalea generalizada e intensa, naúseas y vómitos.
3. Cifras de TAD de 120 mmHg.
4. Confusión, estupor, pérdida de la visión, convulsiones y coma.
5. Fondo de ojo: hemorragias, exudados y papiledema (retinopatía hipertensiva grado IV)
6. La regresión del cuadro clínico cuando se normalice la TA.
Otros criterios de inclusión:
1. Hemorragia intracraneal con crisis hipertensiva. a) Intraparenquimatosa b) Subaracnoidea. Diagnóstico por el cuadro clínico, el perfil temporal y la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo.
2. Infarto cerebral con crisis hipertensiva. Diagnóstico clínico por el cuadro, el perfil temporal y la TAC de cráneo.
3. Edema agudo del pulmón con crisis hipertensiva. Diagnóstico clínico y exclusión de otras causas de edema agudo del pulmón.
4. Disección aórtica aguda con crisis hipertensiva. Diagnóstico clínico e imagenológico.
5. Crisis simpático adrenales Diagnóstico de una emergencia hipertensiva tras la retirada brusca de hipotensores con efecto adrenérgico (clonidina) o pacientes con tumores secretores de catecolamina (feocromocitomas o paragangliomas), que haya desencadenado una EH, sobre todo si el paciente recibió un betabloqueante, donde la descarga adrenérgica provoca una estimulación a pura.
6. Hipertensión maligna en situaciones críticas. Diagnóstico clínico ante la existencia de exudados, hemorragias y papiledema en el fondo de ojo (retinopatía grado IV de la clasificación de Keith-Wagenen) se asocia a daño neurológico (encefalopatía) cardiológico (insuficiencia cardiaca), renal (fracaso renal agudo) y anemia hemolítica microangiopática.
III.2 Criterios de exclusión
Urgencia hipertensiva: aquellas situaciones clínicas que requieren disminución de la TA en varias horas para evitar lesiones progresivas de los órganos-diana, incluyendo:
1. Glomerulonefritis aguda con hipertensión severa.
2. Crisis hipertensiva de la esclerodermia.
3. Epístaxis severa.
4. Infarto del miocardio y trombosis cerebral sin EH.
5. Hipertensión postoperatoria.
6. Hipertensión severa en los pacientes con trasplante renal. Enfermedad cerebrovascular aterotrombótica o hemorrágica sin hipertensión arterial.
IV. Operacionalización de las variables estudiadas y los factores de riesgo.
Sexo: M - Masculino, F - Femenino. Edad: 20 - 29 años, 30 - 39 años, 40 - 49 años, 50 - 59 años, 60 - 69 años, > de 70 años.
Raza: El hecho que no hagamos referencia a la raza en nuestra serie, se explica por no existir una clasificación adecuada en la Historia Clínica. Tiempo de evolución de la hipertensión arterial.
Grupo I: menor o igual de 5 años de evolución
Grupo II: > de 5 años de evolución.
Clasificación previa de la hipertensión arterial según el programa nacional de HTA. 1998. Cuba
Hábito de fumar: consideramos al hábito de fumar a aquel individuo que sea:
1. Fumador de tabaco en cualquiera de sus presentaciones comerciales.
2. Exfumador: pacientes que hubieran abandonado el tabaquismo seis meses antes como mínimo.
3. No fumador: pacientes que nunca hubiesen fumado.
Obesidad: De acuerdo con el índice de masa corporal (I.M.C). I.M.C = Peso en Kilogramos/ talla metros al cuadrado. Se considera adecuado: no mayor de 25 en la mujer y de 27 en el hombre, y aumentado: por encima de estos valores.
Diabetes mellitus (DM): se considera diabético al paciente con antecedentes patológicos personales (A.P.P) de DM o con cifras de glicemia en ayunas en más de dos ocasiones por encima de 7, 8 mmol/l y con síntomas clásicos de DM o sin síntomas y glicemias en cualquier momento del día por encima de 11, 2 mmol/l.
Cardiopatía isquémica: A.P.P de angina de pecho, infarto del miocardio antiguo o alteraciones electrocardiográficas de isquemia miocárdica.
Enfermedad cerebrovascular previa: A.P.P. de ataques transitorios de isquemia cerebral (ATI), infarto cerebral o eventos cerebrohemorrágicos.
Hipercolesterolemia: A.P.P. de hipercolesterolemia o cifras de colesterol sérico por encima de 5.2 mmol/l.
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI):
Criterios electrocardiográficos.
1. Índice de Cornell: R en ( a VL ) + S en V3 mayor de 20 mm en la mujer y mayor de 28 mm en el hombre.
2. Índice de Sokolow: S en V1 + R de V5 ó V6 mayor de 35mm
Criterios Ecocardiográficos de HVI.
1. Por modo bidimensional (2D): Aumento concéntrico de la masa miocárdica.
2. Por modo M: Diámetro del tabique interventricular (TIV) mayor de 11mm y pared posterior mayor de 14mm.
Retinopatía hipertensiva. Se utilizó la clasificación de Keith-Wagener.
1. Grado I : Afinamiento de las arterias.
2. Grado II : Signo Gunn (entrecruzamiento arteriovenoso).
3. Grado III: Existencia de exudados y/o hemorragias.
4. Grado IV: Existencia de exudados y/o hemorragias y papiledema.
Se calcularon las tasas de letalidad y se ofrecieron los datos reunidos con porcentajes y promedios.
Para corroborar las hipótesis de posible asociación entre variables cualitativas dicotómicas (tales como hábito de fumar, adulto mayor o igual a 60 años y < de 60 años), se aplicó la prueba de Chi Cuadrada, con un µ=0.05. Fue imposible aplicar la prueba de Chi Cuadrada para la relación entre estadios de la hipertensión y tipo de egreso porque las frecuencias esperadas eran menores de cinco.
TABLA No. I "DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES, SEGÚN EDAD-SEXO".
(haciendo clic sobre las mismas se abren en una nueva ventana)
IMAGEN No. 1 "DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES, SEGÚN EDAD-SEXO".
El mayor número de pacientes de esta serie eran individuos mayores de 60 años, un 63.87% del total. De ellos, 81 enfermos eran mayores de 70 años, es decir, fue el grupo más representativo cuantitativamente. Solamente recogemos una paciente del sexo femenino en el grupo de 20-29 años.
Es de señalar que, en los grupos de 50-59 y de 60-69 años, predominan los varones pues, aproximadamente, las dos terceras partes de los casos corresponden al sexo masculino en total de individuos de estos dos grupos de edad; no obstante, predominan las mujeres (25.1%) en el grupo de mayores de 70 años.
TABLA No. II "ANTECEDENTES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL TOTAL DE
PACIENTES"
IMAGEN No. 2
El 98.4% de los pacientes en esta serie tenían una historia previa de hipertensión arterial; 69 de ellos (36.8%) habían abandonado el tratamiento y el 20.7% llevaban tratamiento de forma irregular. Solamente tres pacientes no conocían que eran hipertensos debutando la misma con la complicación que describimos.
TABLA No. III "TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA HIPERTENSIÓN EN EL TOTAL DE
PACIENTES"
IMAGEN No. 3
El mayor número de pacientes de esta serie (72.8%) tenía más de cinco años de evolución.
TABLA No. IV "TIPO DE HTA EN EL TOTAL DE PACIENTES".
IMAGEN No. 4
Destacan, en nuestra serie, 89 pacientes portadores de una HTA moderada (estadio II), solo el 25.6% de los casos tenían una HTA clasificada como estadio III (severa), la hipertensión sistólica aislada (HSA) estuvo presente en un 18%. Llama la atención que 7 enfermos (3.8%) tenían diagnóstico de una HTA en estadio I.
TABLA No. V "ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES EN EL TOTAL DE
PACIENTES"
Entre los antecedentes patológicos personales recogidos en esta muestra, merece destacarse el tabaquismo y la obesidad pues el primer antecedente se recogió en un 49.7% y el segundo en el 36.6%. Le siguen a ellos en importancia la Diabetes Mellitus (25.6%), como antecedente patológico de interés, tras la cual aparecen, en orden decreciente, la hipercolesterolemia (21.9%) y la cardiopatía isquémica (18.3%) en el total de los casos.
TABLA No. VI "CORRELACIÓN ENTRE LOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y EL ESTADO DEL
TRATAMIENTO"
El promedio de antecedentes patológicos personales por cada paciente con tratamiento regular es de 1.84 y el promedio por cada paciente con tratamiento deficiente es de 0.57.
TABLA No. VII "TIPO DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA EN EL TOTAL DE PACIENTES"
Dentro de las emergencias hipertensivas detectadas en el total de pacientes, recogemos, en primer lugar, la hemorragia intracraneal (36.1%) la cual aparece como hemorragia intraparenquimatosa en el mayor porcentaje de los casos (85.5%). Cuarenta de los pacientes tuvieron un infarto cerebral en el curso de la EH y 34 de ellos (17.9%) tenían una encefalopatía hipertensiva. El edema agudo del pulmón fue la emergencia hipertensiva recogida en el 22.5% de los casos
IMAGEN No. 5 "CORRELACIÓN ENTRE EL TIPO DE EMERGENCIA Y LA EDAD EN EL SEXO
MASCULINO"
IMAGEN No. 6 "CORRELACIÓN ENTRE EL TIPO DE EMERGENCIA Y LA EDAD EN EL SEXO FEMENINO".
La correlación del tipo de emergencia con la edad y el sexo demuestra que la hemorragia intraparenquimatosa se presentó en 13 de los hombres comprendidos entre 60 y 69 años y en 11 de las mujeres mayores de 70 años. En el caso de la hemorragia subaracnoidea, existe una relación 4:2 a favor del sexo masculino en el grupo de 30-39 años de edad.
Tuvimos 9 hombres y 9 mujeres mayores de 70 años portadores de infarto cerebral. La encefalopatía hipertensiva y el edema agudo del pulmón estuvieron representados con un mayor número de casos en el sexo femenino por encima de 70 años (17.65%)(51.16%) respectivamente.
TABLA No. VIII "MANIFESTACIONES DE LESION ORGANO-DIANA EN EL TOTAL DE PACIENTES"
De las manifestaciones de LOD, recogidas en el total de pacientes se destaca, en primer lugar, la retinopatía hipertensiva la cual se presentó en 189 casos (98.9%). 63 pacientes tenían una retinopatía hipertensiva grado III (33.3%) y solamente un 18% tenía una retinopatía hipertensiva grado IV.
En 164 pacientes, se comprobó una marcada hipertrofia ventricular izquierda. La creatinina elevada (>130 mmol/l), como expresión de daño renal, se informó en 32.4% de los casos. Solamente, en dos pacientes, se pudo comprobar disminución de los pulsos periféricos en extremidades inferiores como evidencia clínica de arteriopatía periférica
hipertensiva.
TABLA No. IX "COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN EL TOTAL DE
PACIENTES"
De las complicaciones más frecuentes, en el total de pacientes, se sitúa, en primer lugar, la sepsis respiratoria (26.1%); siguiéndole, en orden decreciente, la hipertensión endocraneana y arritmias cardiacas con 12% y 6.9% respectivamente. El sangramiento digestivo alto se presentó como complicación en 6 pacientes y solamente en dos casos (1%) la complicación recogida fue la insuficiencia renal aguda.
TABLA No. X "TIPO DE EGRESO EN EL TOTAL DE PACIENTES"
IMAGEN No. 7 "TIPO DE EGRESO EN EL TOTAL DE PACIENTES"
El 73.8% de estos pacientes egresaron vivos de UCIMP; 50 casos (26.2%) fallecieron durante su estadía hospitalaria.
TABLA No. XI "CAUSAS INTERVINIENTES DE MUERTE EN EL TOTAL DE PACIENTES FALLECIDOS"
La hemorragia cerebral intraparenquimatosa totaliza el 58% de las CIM, seguidos por el infarto cerebral y la hemorragia subaracnoidea con 30% y un 8% respectivamente.
En el 2% de los fallecidos, la causa interviniente de muerte fue un infarto agudo del miocardio y, en un paciente, la disección aórtica.
TABLA No. XII "CAUSAS DIRECTAS DE MUERTE EN EL TOTAL DE PACIENTE"
La primera causa directa de muerte que se recoge, en nuestra serie, es la disfunción de centros nerviosos superiores la cual se presentó en el 40% de los casos, la bronconeumonía bacteriana y la hipertensión endocraneana se corresponden con el 30% y el 20% respectivamente de las CDM.
Solamente tres pacientes tuvieron arritmias cardiacas como causa directa de muerte. En un paciente la CDM, fue un tromboembolismo pulmonar de ramas gruesas y, en otro (0.5%), fue un shock cardiogénico en el curso de un infarto agudo del miocardio.
TABLA No. XIII "CARACTERIZACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Y LESIÓN ÓRGANO-DIANA EN EL TOTAL DE FALLECIDOS"
En el 100% de los fallecidos, se comprobó una hipertrofia ventricular izquierda, así mismo, la retinopatía hipertensiva también estuvo presente en el 100% de los pacientes. La creatinina plasmática por encima de 130 mmol/l se encontró en 48 fallecidos como manifestación de lesión órgano-diana. El tabaquismo fue un factor recurrente recogido en 42 de los pacientes fallecidos y la obesidad estuvo presente en el 60% de los fallecidos de esta serie. Otros factores significativos fueron, en orden decreciente, la Hipercolesterolemia, la Diabetes Mellitus y la Cardiopatía Isquémica (30%, 18%, 14%) respectivamente.
TABLA No. XIV "RELACION EDAD Y TIPO DE EGRESO"
Del total de fallecidos, 44 eran mayor o igual a 60 años, solamente 6 eran <60 años. 78 pacientes del total de egresados vivos eran mayor o igual a 60 años y 63 eran <60 años. Entre la edad mayor o igual a 60 años ó <60 años y el tipo de egreso existe una significación estadística (p<0.01).
TABLA No. XV "RELACION HÁBITO DE FUMAR Y TIPO DE EGRESO"
Del total de fallecidos, 42 eran fumadores. 88 pacientes del total de egresados vivos no tenían ese hábito tóxico. Entre el hábito de fumar y el tipo de egreso, existe una significación estadística (p= 0, 0000).
TABLA No. XVI "CORRELACIÓN ENTRE TIPO DE HTA PREVIA DEL TOTAL DE HIPERTENSOS CONOCIDOS Y EL TIPO DE EGRESO".
El 60% de los fallecidos tenía una Hipertensión Sistólica Aislada; el 18% tenía una HTA muy severa y el 22% tenía una HTA severa. Los egresados vivos tenían, fundamentalmente, una HTA moderada de un 64.5% y, en un menor grado, una HTA severa (26.82%).
TABLA No. XVII "CORRELACIÓN ENTRE LAS COMPLICACIONES Y EL TIPO DE EGRESO".
El promedio de complicaciones por cada fallecido a causa de una EH, fue de 1.54; en cambio, ese mismo parámetro estadístico para los no fallecidos fue de 0.13.
TABLA No. XVIII "LETALIDAD DEL TIPO DE EMERGENCIA"
La letalidad de la disección aórtica fue de 100 por cada 100 pacientes, la de la hemorragia intraparenquimatosa fue de un 49.1 por cada 100 pacientes, la de la hemorragia subaracnoidea fue de 40 por cada 100 pacientes y la del infarto cerebral fue de 37.5 por cada 100 pacientes.
TABLA No. XIX "PROMEDIO DE COMPLICACIONES POR FALLECIDOS EN CADA TIPO DE EMERGENCIA."
El promedio de complicaciones por paciente es más elevado en la disección aórtica (2 por cada paciente) al que le sigue el infarto cerebral con 1.6 complicaciones por cada paciente y la hemorragia intraparenquimatosa y la hemorragia subaracnoidea con 1.5 por cada paciente.
La EH se acompañan de un daño orgánico severo (4)(5)(13). La edad, en la que se presenta, depende del tipo de emergencia hipertensiva y de la causa de la hipertensión arterial.
Se señala que, en los mayores de 50 años, la prevalencia de enfermedad cerebrovascular aguda durante una EH es alta (14). Algunos (15)(16) hablan de una mayor frecuencia de EH en adolescentes y mujeres en edad fértil y, en otras, se halla una prevalencia en individuos de más de 60 años (14)(15)(16)(17).
Los resultados de estas últimas series se relacionan con nuestros hallazgos donde el mayor número de casos rebasan la sexta década. El hecho de que, en la muestra estudiada, dos de cada tres pacientes aproximadamente sean mayores de 60 años se explica por la alta expectativa de vida en Cuba.
Las EH ocurren comúnmente en pacientes con historia previa de HTA (5)(10)(18). Es frecuente que los enfermos no estén tomando la mediación prescripta. 188 de nuestros enfermos eran hipertensos conocidos pero, de ellos, el 36.8% habían abandonado el tratamiento y el 20.7% llevaban un tratamiento irregular y, solamente en tres pacientes, se desconocía el antecedente de HTA por lo que podemos inferir que fue la deficiencia en el tratamiento uno de los factores que contribuyó en la aparición de esta complicación en este grupo de pacientes.
No obstante hubo 80 pacientes que llevaron un tratamiento regular y, a pesar de ello, desarrollaron una EH. Esto puede parecer, a simple vista, una contradicción porque, entonces, de qué les sirvió seguir correctamente el tratamiento si finalmente sufrieron esta complicación grave. Este punto de cuestionamiento nos llevó a preocuparnos por los posibles factores de riesgo que conducen, a un individuo con buena adherencia al tratamiento, a desarrollar una EH.
El tiempo de evolución (TE) de la HTA se relaciona con la intensidad de la repercusión visceral lo que puede influir en el pronóstico (19): a más TE de la hipertensión, mayor complejidad de lesión órgano-diana (3); se conoce que, en ocasiones, el tiempo de evolución de la HTA es difícil de precisar por la pobreza de síntomas que caracterizan el proceso hipertensivo.
En nuestro estudio, dividimos el TE en mayor y menor o igual de cinco años, por lo recogido en la anamnesis, como era de esperar, el mayor número de enfermos de nuestra serie era hipertenso de más de cinco años de evolución. Lo anterior nos puede ayudar a comprender la elevada cifra de manifestaciones de lesión órgano-diana que aparecen en el total de pacientes con EH.
El tipo de hipertensión arterial preexistente. De modo general, se acepta que la EH se puede presentar en cualquier tipo de HTA, si bien se conoce que, en pacientes con hipertensión arterial crónica, toleran mejor niveles más elevados de cifras tensionales que aquellos individuos previamente normotensos (8).
La Encefalopatía Hipertensiva, por ejemplo, excepcionalmente, se presenta en pacientes con una larga historia de HTA hasta que las cifras de tensión arterial diastólica no exceden los 150 mmHg; inversamente un adolescente con una glomerulonefritis aguda o una mujer en edad fértil con una eclampsia pueden desarrollar una Encefalopatía Hipertensiva con cifras de TAD de 100 mmHg (5)(20)(21); esto explicaría el por qué, en nuestra serie, recogemos hipertensos en distintos estadios, incluyendo un 18% de pacientes con una hipertensión sistólica aislada; la misma se ha incriminado en la aparición de enfermedad cerebrovascular y se ha situado como elemento predictivo directo del Infarto Cerebral Aterotrombótico después de los 60 años (22).
El tipo de HTA previa tampoco se comporta significativamente diferente entre individuos con un tratamiento regular y un tratamiento deficiente. Esto nos hace pensar que no estamos frente a un factor de riesgo para individuos que llevaron un tratamiento regular.
Los factores comórbidos que condicionen una mayor agresividad del proceso hipertensivo. Estos elementos los podemos agrupar para caracterizar a los enfermos con EH en dos: antecedentes de hábitos tóxicos, en el caso del tabaquismo, y antecedentes patológicos personales (14)(23)(24)(25). Llama la atención, en este trabajo, que el 49.7% de nuestros pacientes eran fumadores y, en 84% de los fallecidos, también se recoge, como antecedentes de interés, el hábito de fumar.
La obesidad se ha señalado como un factor importante en la génesis de la HTA y, en algunas investigaciones, se ha demostrado que la prevalencia de HTA es más elevada en los sobrepesos (26)(27)(28)(29).
El sobrepeso contribuye, desde la infancia, a elevar las cifras tensionales y es uno de los factores que favorecen a la aparición de complicaciones tempranas de la HTA (30) se ha planteado que, por cada diez libras de peso en exceso, se produce un incremento de 4.5 mmHg de TAS, además, en los enfermos con una obesidad troncular (relación perímetro cintura- perímetro cadera mayor de 0.95 y 0.85 en la mujer), las alteraciones vasculares y metabólicas son más frecuentes y más graves (29)(30).
El individuo obeso tiene un mayor gasto cardiaco con resistencias periféricas prácticamente normales y este incremento del gasto cardiaco es proporcional a la expansión de la masa corporal por lo que se considera este uno de los mecanismos más importantes en la fisiopatología de la HTA del obeso (31)(32)(33).
No nos sorprende que, en nuestra serie, se recoja la obesidad como antecedente patológico de importancia en 70 pacientes, siendo, además, significativo en nuestro estudio que el 60% de los fallecidos eran obesos.
La HTA es dos veces más común en población diabética que en población normal; si bien la asociación de ambas es más frecuente el la Diabetes Mellitus tipo II, en la Tipo I el inicio de la HTA se correlaciona con la presencia de nefropatía (34)(35)(36).
Específicamente en lo que a Diabetes Mellitus Tipo II se refiere, es cada vez más evidente que la HTA es componente de un síndrome metabólico que incluye resistencia a la insulina, alteraciones a la tolerancia de la glucosa, dislipidemia y obesidad (34)(37)(38)(39).
En varios estudios, se ha demostrado una estimulación del sistema nervioso simpático en presencia de hiperinsulinemia, esta resistencia a la insulina coexiste con mayor vasoconstricción a presores como noradrenalina y angiotensina II, por lo que cabe esperar que en este grupo el riesgo para desarrollar una EH sea mayor (40)(41).
En nuestra serie, la Diabetes Mellitus Tipo II se recoge como antecedente patológico personal en 25.6%; es de señalar la ausencia de la Diabetes Mellitus Tipo I pues, como se conoce, el inicio de la hipertensión arterial en el Tipo I se relaciona más con la nefropatía diabética desde etapas incipientes.
El tabaquismo, la HTA y las hiperlipemias son actualmente considerados importantes factores de riesgo cardiovascular y constituyen en los países industrializados un problema de salud pública tanto por su trascendencia sanitaria como económica y social (7).
Desde el punto de vista epidemiológico y clínico, la HTA y las hiperlipemias se presentan frecuentemente asociadas y ambas variables siguen una distribución similar con la edad en la población general (42).
Se ha comprobado la estrecha relación que existe entre los niveles elevados de colesterol y el riesgo de enfermedad coronaria, siendo esta una relación independiente del resto de los factores de riesgo por lo que cabe esperar que hipertensos con hipercolesterolemia que desarrollen una EH tengan, como lesión órgano-diana aguda, algunas de las formas clínicas de la cardiopatía isquémica (7)(9); además, se conoce que hipercolesterolemia está significativamente asociada con la incidencia de mortalidad por enfermedad cerebrovascular en cualquiera de sus modalidades (43) por lo que no nos sorprende, en nuestra serie, recoger la hipercolesterolemia como antecedente patológico personal en el 21.9% de los casos, la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular previa en el 18.3% y 6.2% respectivamente.
No obstante, en nuestra serie, aparecen algunos factores de riesgo muy peculiares. Tal parece que los pacientes que llevan una terapéutica regular tenían más antecedentes patológicos personales que aquellos que llevaban un tratamiento deficiente.
Lo anterior nos hace pensar que los individuos que llevan un tratamiento regular correrán un mayor riesgo de tener una EH en dependencia del mayor número de antecedentes patológicos personales que tengan; en cambio, aquellos que llevan un tratamiento deficiente, ya por esa misma razón, tienen más riesgo de padecerla.
Como ya se ha señalado, la prevalencia de las EH varía según las diferentes series y está en dependencia de la modalidad clínica de que se trate (4)(5)(6).
El accidente cerebrovascular agudo en cualquiera de sus variantes: hemorragia intracraneal o infarto cerebral es una de las formas clínicas de expresión de lesión órgano-diana aguda más comunes de la EH.
La hemorragia intraparenquimatosa representa en algunas series entre el 10% y el 30% del total de ictus (44)(45)(46) y (47). Su mortalidad es elevada calculándose la misma entre un 29% y un 84% con una media que oscila entre un 40% y un 55% (48)(49). En nuestra serie, la letalidad por hemorragia intraparenquimatosa fue de un 49.1 de cada 100 casos.
En la hemorragia intraparenquimatosa, la edad, el volumen del hematoma, la extensión al sistema ventricular, la localización supratentorial sobre todo en ganglios basales y el nivel de conciencia en la escala de Glasgow se reconocen como los factores pronósticos de mortalidad más constante (46)(50).
Además de los anteriores factores, una mayor tasa de mortalidad de estos pacientes se ha relacionado con la raza negra, la Diabetes Mellitus, el tabaquismo y las hiperlipemias (51)(52).
En la patogenia de la hemorragia cerebral, si bien se señalan causas como la angiopatía vascular amiloidea, malformaciones vasculares, tumores cerebrales, el uso de anticoagulantes, agentes fibrinolíticos, drogas simpáticomiméticas y las vasculitis, es la hipertensión arterial la más frecuente en la etiopatogenía de la misma (53).
En el caso de la EH, la condición básica para el desarrollo de un accidente vascular encefálico es la abrupta e incontrolable subida de las cifras tensionales aunque se han propuesto diversos mecanismos para explicar la elevación de la TA que, en la fase aguda del ictus, acompaña a estos casos, como son: la activación de sistemas presores (sistema simpático y sistema renina angiotensina aldosterona) y el reflejo de Cushing (definido como el aumento de la TA secundaria a la elevación de la presión intracraneana) (54).
La localización de estas hemorragias favorece ganglios basales y tálamo pero, en un por ciento importante, ocurre en la sustancia blanca subcortical (hemorragias lobares). La predilección de las hemorragias hipertensivas por estas áreas se debe a la presencia de lesiones arteriales (lipohialinosis, microaneurismas de Charcot-Bourchat) de las arterias perforantes con máxima representación en esas zonas del parénquima cerebral y, como se conoce, son estas las lesiones vasculares típicas de la HTA crónica (54).
La hemorragia subaracnoidea espontánea o en el curso de una EH representa aproximadamente el 5% al 10% de las enfermedades cerebrovascular agudas; tiene una incidencia anual estimada de 10 casos por cien mil habitantes y es de la enfermedad cerebrovascular una de las que tiene mayor índice de mortalidad (55)(56). La mortalidad por hemorragia subaracnoidea se calcula alrededor de un 25%, es de señalar que mientras el número de ictus disminuye de manera general, la incidencia de hemorragia subaracnoidea sigue siendo la misma (57)(58).
La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la ruptura de un aneurisma cerebral aunque se conoce que la HTA es el factor contribuyente más relacionado con esta complicación; también la misma puede ocurrir en el curso de una marcada trombocitopenia u otro trastorno de la coagulación sobre todo en enfermedades del tejido conectivo que se acompañan de anticoagulante lúpico y anticuerpos antifosfolípidos
(59).
En nuestra serie, la hemorragia intracraneal fue el tipo de EH predominantemente (36.1%). Del anterior evento, la hemorragia intraparenquimatosa, como forma clínica de enfermedad cerebrovascular, representó el 85.5% y, además, es significativo que ella se sitúe también como la primera causa interviniente de muerte. Es de señalar que la frecuencia de esta forma clínica de EH se eleva progresivamente en las mujeres a partir de los 60 años.
La hemorragia subaracnoidea totaliza en nuestra serie el 14.5% de las hemorragias intracraneales lo cual se corresponde con la literatura revisada; resultó más frecuente en el sexo masculino (4:2) y siempre la recogemos para ambos sexos por debajo de la cuarta década de la vida. La letalidad por hemorragia subaracnoidea es elevada en nuestra serie (40 de cada 100 casos).
Los infartos cerebrales constituyen, en algunas series, del 11% al 19% de las lesiones cerebrovasculares (60)(61)(62) y es la HTA el elemento etiológico más frecuente (60)(62). En el caso del infarto cerebral que se ve en el curso de una EH al igual que en otras etiologías de él, el mismo se expresa por un déficit neurológico focal de instalación aguda que se presenta casi siempre después de una brusca alza tensional. En nuestra serie, podemos hallar el infarto cerebral en 40 casos (21%), llamando la atención que se presentó con la misma frecuencia por encima de 70 años para ambos sexos.
La Encefalopatía Hipertensiva es considerada una emergencia médica grave, se exceden los límites de autorregulación cerebral y se acompaña de síndromes neurológicos que revierten al descender las cifras tensionales (10).
Es un cuadro transitorio, si se trata correctamente, es siempre un elemento de mal pronóstico en la evolución de un paciente hipertenso (63). Se puede presentar de forma excepcional en individuos previamente normotensos que desarrollan HTA por fracaso renal, crisis catecolamínicas, administración de anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) o drogas (cocaína). También es frecuente en la toxemia gravídica, la estenosis de la arteria renal y la glomerulonefritis aguda (10).
Dentro de los factores involucrados en la patogenia de la Encefalopatía Hipertensiva es el trastorno de la autorregulación cerebral el más importante. Se conoce que la autorregulación cerebral asegura un flujo sanguíneo de unos 55-60 ml por cien gramos de tejido cerebral por minuto dentro de unos márgenes que varían entre 60-120 mmHg de presión arterial media (PAM) en individuos adultos, normotensos y de edad media.
Más allá de estos límites de presión, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) sigue a la TA pero, además, el mecanismo homeostático que mantiene el flujo sanguíneo constante es la capacidad de los vasos sanguíneos cerebrales para alterar su calibre en respuesta a los cambios de la TA, cuando la presión arterial disminuye se produce una vasodilatación y, por el contrario, si la TA aumenta, se produce una vasoconstricción, como consecuencia de la misma, se produce un aumento del FSC, extravasación de proteinas, edema cerebral, necrosis fibrinoide, oclusión de vasos de pequeño calibre, microinfartos y hemorragias petequiales.
El desarrollo de edema cerebral se considera el componente deletéreo más importante de la encefalopatía hipertensiva y se ha demostrado que la aparición del mismo precede a la reducción del FSC, lo que indica que el factor desencadenante de éste es la rotura de la barrera hematoencefálica
(53)(63)(64).
Recogemos 34 pacientes portadores de la misma, de ellos 6 varones de 60-69 años, una de nuestras pacientes comprendida en el grupo de 20-29 años desarrolló una Encefalopatía Hipertensiva como consecuencia de una glomerulonefritis aguda; es de señalar que 17.65% de las mujeres con esta complicación eran mayores de 70 años. Aunque la Encefalopatía Hipertensiva puede aparecer a cualquier edad, se reporta como más frecuente entre la segunda y cuarta década de la vida (64).
Se reconoce el Edema Agudo del Pulmón (EAP) como un tipo de EH; al igual que otras emergencias, el mismo es más común en individuos con historia previa de HTA así como en sujetos que o bien no estén llevando el tratamiento prescrito o bien estén recibiendo una terapéutica inadecuada.
El antecedente de una cardiopatía previa o una Insuficiencia Renal son elementos condicionantes que favorecen la aparición del Edema Agudo del Pulmón (65). La elevación de la resistencia periférica supone un incremento de la postcarga que, en pacientes con cardiopatías previas (miocardiopatía hipertensiva) o sobrecarga de volumen (insuficiencia renal), pueden precipitar el fallo ventricular izquierdo y desarrollar un EAP.
Señalamos como dato de interés que, en nuestra casuística, EAP se presentó en el 22.5% de los casos y, si bien esta cifra pudiera considerarse elevada, la misma se explica por las características de nuestra muestra donde tenemos que un 18% de los pacientes eran portadores de una hipertensión sistólica aislada y, además, recogemos la cardiopatía isquémica en el 18.3%.
La Hipertensión Maligna (HTAM) se considera un síndrome prototipo de la EH, este síndrome caracterizado por una marcada elevación de la TA y una marcada lesión arteriolar difusa aguda exhibe cifras de TAS superiores a 200 mmHg y TAD superiores a 140 mmHg; sin embargo no se pueden establecer niveles propios de TA puesto que en pacientes jóvenes y gestantes el síndrome se puede presentar con cifras de TAD de 100 mmHg (10)(64)(66).
Se considera un síndrome prototipo de la EH, este síndrome caracterizado por una marcada elevación de la TA y una marcada lesión arteriolar difusa aguda exhibe cifras de TAS superiores a 200 mmHg y TAD superiores a 140 mmHg; sin embargo no se pueden establecer niveles propios de TA puesto que en pacientes jóvenes y gestantes el síndrome se puede presentar con cifras de TAD de 100 mmHg (10)(64)(66).
Su prevalencia en la población HTA oscila entre el 1 y el 12% (66) y no se conoce con exactitud el por qué un paciente con una HTA aparentemente estable evoluciona hacia una forma acelerada. Esta complicación puede aparecer en el curso de una HTA benigna de cualquier causa y, entre los factores que predisponen a la misma, se señala la raza negra, una HTA de larga fecha mal controlada, el uso prolongado de anovulatorios orales y un consumo excesivo de tabaco, alcohol y café (67).
Es de instalación aguda con múltiples manifestaciones clínicas y las lesiones vasculares de la misma están dadas fundamentalmente por proliferación miointimal y necrosis fibrinoide, en fases más avanzadas, los depósitos de colágeno y el ensanchamiento de la media se acompañan de proliferación celular de la íntima que adopta el aspecto de "hoja de cebolla" en los vasos pequeños (66)(67). En el diagnóstico clínico, es imprescindible la presencia de alteraciones en el fondo de ojo: presencia de exudados, hemorragias y papiledema (retinopatía hipertensiva grado III-IV)(10)(64).
Las complicaciones más frecuentes son la Encefalopatía Hipertensiva, la Insuficiencia Cardiaca Aguda y la Anemia Hemolítica Microangiopática (66)(67). Recogemos, en nuestra serie, una prevalencia de un 2%, la misma se corresponde con lo que se reporta en la literatura, nos llama la atención que, en nuestra casuística, predomina el sexo masculino, lo cual también es lo que se refiere en la literatura revisada.
La enfermedad aneurismática de la aorta es una complicación frecuente en la población HTA pudiendo desarrollarse hasta en un 80% de la misma (68). Estos aneurismas pueden localizarse en cualquier arteria y, en muchos aneurismas, subyace un cuadro de HTA; de hecho la ruptura de los mismos, se relaciona frecuentemente con crisis hipertensiva (68)(69).
Entre las complicaciones del aneurisma, una de las más frecuente es la Disección Aórtica. Los aneurismas disecantes afectan preferentemente a la aorta ascendente señalándose que, en algunas series, son más frecuentes en el sexo masculino entre los 40-60 años (68).
Para que se desarrolle la disección de un aneurisma, es necesario que se produzca una separación de la capa media del vaso con formación de una nueva vía de circulación de la sangre, la nueva pared formada es muy fina y poco resistente susceptible de romperse con facilidad sobre todo en el curso de una subida tensional, causando así una hemorragia masiva (10)(68).
Encontramos la Disección Aórtica como tipo de EH en el 0.5% de los pacientes, el mismo estaba comprendido en el grupo de 50-59 años de edad y pertenecía al sexo masculino.
Se reconoce la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) como una de las principales complicaciones de la HTA; en la actualidad, frente a la concepción clásica de la HVI como adaptación beneficiosa a la sobre carga mecánica impuesta por la HTA sobre el corazón, hoy en día se opone la visión de la HVI como una complicación del proceso HTA, puesto que la misma implica: un mayor riesgo de isquemia miocárdica, mayor riesgo de generación ectópica de impulsos y un mayor riesgo de disfunción diastólica ventricular, lo que explica por qué la HVI constituye un certero predictor de morbilidad y mortalidad cardiaca en la población HTA (70)(71).
La prevalencia HVI en la población HTA varía en las diferentes series (72)(73), así en el estudio Framingham, se comprobó que la proporción de la HVI crece de un 8% en hombres menores de 30 años hasta un 33% mayores de 70 años; en las mujeres, las proporciones oscilan entre un 5% y un 49% para los mismos grupos de edad (74).
Se ha comprobado que la afectación de "órganos blancos" en la HTA se corresponde en gran medida, además de con el nivel de las cifras de TA, con el tiempo de evolución de la misma; en el caso de la HVI esto no es totalmente exacto, pues además factores como la obesidad y la raza negra están involucrados en la génesis de la HVI. (70)(71).
Recogemos como dato de interés la HVI como lesión órgano-diana específica en el 85% de nuestros enfermos, lo cual pudiera explicarse por las características de nuestra muestra, donde predominan los individuos mayores de 60 años, el 73,9% de ellos con una HTA previa de más de 5 años de evolución, un mayor por ciento de pacientes con HTA moderada, severa e hipertensión sistólica aislada y un 36,6% de individuos obesos. Además se reconoce la HVI en el 100% de los fallecidos.
Las alteraciones vasculares de la retina son otras de las manifestaciones de LOD que acompañan a la HTA en cualquiera de sus estadios; estas alteraciones conocidas como retinopatía hipertensiva se pueden precisar mediante la oftalmoscopía directa, distinguiéndose según la clasificación de Keith-Wagener, cuatro estadios fundamentales de angioretinopatía (75).
Las alteraciones del fondo de ojo en el curso de una emergencia hipertensiva son elementos clínicos de gran valor, pues conjuntamente con otros criterios personalizan dos variedades clínicas de la misma, como son la Encefalopatía Hipertensiva y la Hipertensión Maligna (77); es de señalar que en nuestra serie recogemos 34 pacientes con una retinopatía hipertensiva grado IV; el 2% de ellos eran portadores de una HTA maligna, nos llama la atención que solamente en 30 de los pacientes portadores de una encefalopatía hipertensiva el fondo de ojo exhibía alteraciones compatibles con una retinopatía grado IV.
Otro indicador de lesión órgano-diana lo constituye las cifras elevadas de creatinina que independientemente del tipo de HTA traduce un deterioro progresivo de la función renal y que está íntimamente relacionado como toda lesión órgano-diana, además de con el tiempo de evolución de la HTA, con otros factores o enfermedades comórbidas como la Diabetes Mellitus, además, en ocasiones, una elevación rápida de las cifras de creatinina puede orientar al diagnóstico diferencial entre una urgencia y una emergencia hipertensiva (5)(78).
En 62 de nuestros casos, los valores de creatinina plasmática se encontraron por encima de 130 mmol/l, lo cual pudiera explicarse a partir del por ciento de pacientes que en nuestra serie tenían una HTA en estadios avanzados, antecedentes de Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal Crónica y además desarrollaron una HTA maligna.
Las complicaciones están en dependencia además del tipo de emergencia hipertensiva, de la edad del paciente, el nivel de conciencia, la presencia de enfermedad asociada (Asma Bronquial, Diabetes Mellitus, Cardiopatía Isquémica), el tiempo transcurrido entre el comienzo del cuadro y la instauración del tratamiento, así como las lesiones órgano-diana que acompañen al tipo de emergencia. Se comprende por qué la sepsis respiratoria, la hipertensión endocraneana y las arritmias cardiacas fueron las complicaciones más frecuentes.
Al enfrentar a un paciente portador de una EH, debemos recordar que se trata de una situación capaz de comprometer la vida del enfermo y aún cuando en el arsenal terapéutico para estos casos contamos con fármacos eficaces, la mortalidad es elevada para algunas series (9)(46)(48). En nuestra casuística el 73,8 % de ellos, egresaron vivos y tuvimos un 26,2% de fallecidos, una cifra relativamente menor a la referencia nacional revisada (9).
En un individuo que fallece en el curso de una EH, las causas directas de muerte varían y dependen fundamentalmente del tipo de emergencia de que se trate, así por ejemplo, recogemos en nuestro trabajo la disfunción de centros nerviosos superiores como causa directa de muerte en el 40% de los pacientes, esto está en correspondencia con el alto por ciento de hemorragia intracraneal e infarto cerebral en nuestra casuística; en otra serie (79), donde se estudió la HTA como causa directa de muerte, se hallaron resultados similares a los nuestros.
Nuestros datos, además, recogen que la hipertrofia ventricular izquierda y la retinopatía hipertensiva estuvieron presentes en el 100% de los fallecidos, los niveles elevados de creatinina se observaron en 48 pacientes, el tabaquismo se comprobó en 42 enfermos y la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus y la cardiopatía isquémica estuvieron presente en el 30%, 18% y 14% de los fallecidos respectivamente.
Estas características son similares a las que aparecen en todos los pacientes que tuvieron una EH. Tal parece que no hay diferencias entre los fallecidos y no fallecidos en cuanto a factores de riesgo y lesiones órgano-diana pero esto no es así pues, a pesar de ello, es posible determinar cuáles de estos elementos podrían ser factores de mal pronóstico en el curso de una EH. Ahí radica la diferencia entre los fallecidos y los egresados vivos en los parámetros antes mencionados.
En los individiuos de 60 años o más, existe una mayor probabilidad de fallecer que entre los individuos que se hallan fuera de este grupo etario. Esto nos lleva a identificar a esta variable como un factor de mal pronóstico propiamente dicho. El hábito de fumar aparece correlacionado con la cantidad de fallecimientos por EH lo cual nos puede llevar a ver una estrecha relación entre ambas variables. Lo anterior quiere decir que, en nuestra serie, un individuo fumador tendrá mayor probabilidad de fallecer que un individuo sin ese hábito tóxico. Esto nos lleva a identificar a este hábito como otro factor de mal pronóstico para un paciente que presenta una EH.
Las complicaciones que se presentan en el curso de una EH inciden en el pronóstico de evolución de la misma. En los pacientes fallecidos, aparecieron más complicaciones per capita que en los egresados vivos, lo cual nos permite apreciar la estrecha relación que existe, en nuestra muestra, entre el número de complicaciones y el mal pronóstico. Luego entonces, a mayor número de complicaciones por pacientes, mayor probabilidad de muerte.
La mayor parte de los fallecidos un 60% del total al desarrollar la EH tenía una Hipertensión Sistólica Aislada y otro grupo numéricamente importante (18%) tenía una HTA muy severa o tenía una HTA severa (22%). Parece ser que el tipo de hipertensión previa, como se señaló anteriormente, no es un factor desencadenante de EH sin embargo, cuando se analiza la relación entre la HTA previa y el tipo de egreso, se destaca la importancia de la Hipertensión Sistólica Aislada, muy severa y severa en los fallecidos.
En cambio, los egresados vivos tenían fundamentalmente una HTA moderada de un 64.5% y, en un menor grado, una HTA severa (26.82%) del total de egresados vivos respectivamente. Por lo cual podemos pensar que a mayor gravedad del estadio de la HTA previa existe un mayor riesgo de mortalidad en aquellos individuos que desarrollen una EH. En el caso de la Hipertensión Sistólica Aislada, este factor de mal pronóstico puede estar influenciado por las características de la muestra donde predominan los adultos de 60 años o más y sabemos la alta prevalencia de este tipo de HTA a esta edad (22).
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