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El método para cesárea de Misgav Ladach modificado. Nueva alternativa quirúrgica.


Primer Simposio Imternacional sobre el uso de la Gonadotrofina Coriónica en la obesidad



Nueva Sección


Universidad Católica Argentina

Curso de Posgrado 
en 
Psicoterapia Simbólica
 
(nueva Ventana)





Autores:

Guanipa Monteverde*
Elizabeth Coromoto *
Sánchez Camejo, Alejandro José**

República Bolivariana De Venezuela
Ministerio De Salud Y Desarrollo Social
Hospital General Universitario De Cabimas
"Dr. Adolfo D´Empaire"

*Médica Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario de Cabimas "Dr. Adolfo D´Empaire".

**Investigador Jr. La Universidad del Zulia; Médico Residente Post-Grado Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario "Dr.Adolfo D´Empaire" de Cabimas.

Cabimas, Septiembre de 2004

Introducción

La Cesárea es la cirugía más realizada en obstetricia. Múltiples estudios comparan desde la incisión hasta la síntesis del peritoneo. El método de Misgav Ladach modificado (MLM) los agrupa en una sola técnica. El Objetivo fue evaluar los resultados obtenidos con la técnica de MLM y compararlos con el método tradicional (MT). 

Se incluyeron 80 gestantes (36-42 semanas), sin cirugías previas, con peso menor de 90 Kg.; se evaluó tiempo de nacimiento, duración total de la intervención y morbilidad post-operatoria. Se operaron 2 grupos: A: 40 con la técnica MLM (incisión de Joel Cohen, histerorrafia un plano, afrontamiento muscular, síntesis de aponeurosis y piel sin cerrar peritoneo); B: 40 con el MT, diferenciándose solo por la incisión de Pfannenstiel, y la síntesis de ambos peritoneos. 

El tiempo de nacimiento y el quirúrgico total fue significativamente menor (p<0.0001) en el grupo A con respecto al B. El dolor post-operatorio fue intenso solo en el grupo B (27,5%), mientras que en el A en el 87% fue leve. Los Ruidos Hidroaéreos aparecieron antes de 24h en todas la pacientes del grupo A y en el 80% del B. 

El número de suturas y analgésicos utilizados fue significativamente menor en el grupo A (p<0.0001). La edad materna, edad gestacional, peso y estancia hospitalaria no mostraron diferencias significativas. Se concluye que El MLM reduce el tiempo de nacimiento y el quirúrgico total, disminuye el dolor post-operatorio, estableciéndose una motilidad intestinal precozmente, resultando en una rápida recuperación y menor costo.

Palabras Claves: Cesárea, Misgav Ladach

Abstract

The caesarean modified method of Misgav Ladach. New surgical alternative. Guanipa M., Elizabeth C.1; Sánchez C., Alejandro J.2 University General Hospital "Dr Adolph D´Empaire. Cabimas, Venezuela. September 2004.

The caesarean is the surgery most realized in obstetrics. Multiple studies compare from the incision to the synthesis of the peritoneo. The modified method of Migsav Ladach (MLM) groups them in a single technique. The objective of this study was to evaluate the results obtained with the MLM technique and to compare them with the traditional method (TM). 80 gestants (36-42 weeks) without previous surgeries were included, with weight less than 90 kg. it was evaluated the time of birth, total duration of the intervention and postoperative morbidity. 

Two groups were operated: A: 40 with technique MLM (incision of Joel Cohen, synthesis of utero a plane, muscular facing, synthesis of aponeurosis and skin without closing peritoneo); B: 40 with TM, being different itself only by the incision of pfannenstiel, synthesis of both subcutaneous and peritoneos. Results: the time of birth and the total surgical it was altogether significantly smaller (p<0.0001) in the group A with respect to the B. 

The postoperative pain was intense only in group B (27,5%), whereas in the a in 87% was mild. Noises of the intestinal motility appeared before 24h in all the patients of the group a and in 80% of the B. The number of sutures and analgesic used was significantly smaller in group A (p<0.0001). The maternal age, gestational age, weight and hospital stay did not show significant differences. 

Conclusions: the MLM reduces the time of birth and total surgical, decrease the postoperative pain, settling down a precociously intestinal motility, having as a result a fast recovery and minor cost.

Keywords: Caesarean, Misgav Ladach

Introducción

La Cesárea es un procedimiento quirúrgico extremadamente antiguo. Historiadores han observado que ya era conocida en el año 715 a.J.C. En aquel tiempo la ley romana, "lex cesaria", preconizaba su uso como una manera de sacar el bebé del vientre de la madre, cuando ésta acababa de morir, a fin de enterrarlos separadamente y, en raras ocasiones, para salvar la vida del bebé. Este procedimiento ha evolucionado hasta ser en la actualidad la intervención quirúrgica más frecuentemente realizada en la obstetricia contemporánea, presentando en el transcurso del siglo XX pocas variaciones en la técnica (1).

Desde el abordaje quirúrgico se cuenta con a incisión mediana infraumbilical, la propuesta por Pfannenstiel (la cual es transversal más estética), y la incisión de Joel Cohen (utilizada originalmente para histerectomía y fue adoptada para cesárea por Stark (2, 3, 4, 5, 6,7).

Por otro lado, muchas de las técnicas de apertura y cierre de la pared abdominal durante una cirugía, están fundamentadas en la tradición y no en la evidencia. 

Desde hace más de veinte años investigaciones realizadas en perros y conejos, demostraron que dejar abiertos ambos peritoneos no producía ningún inconveniente e inclusive evitaba la formación de adherencias; en la actualidad existen muchos trabajos publicados que reflejan ventajas al dejar abierto ambos peritoneos y aún así, se observa como de forma meticulosa y casi hermética proceden a cerrarlo(8). 

Sin embargo, en Venezuela se han publicado algunos trabajos en los cuales no se realiza la síntesis de ambos peritoneos, como los descritos por Terán y Turmero (9), y Pagés G (10), ambos en Caracas.

También se han realizado múltiples trabajos de investigación comparando la histerorrafia en un plano con puntos continuos o separados sin cruzar, con la histerorrafia en dos planos, reportando un menor tiempo quirúrgico y una mayor hemostasia al realizar la histerorrafia en un plano. (7,11)

En Jerusalén, el Dr.Michael Stark, director del Hospital Misgav-Ladach, dio origen a un nuevo método de cesárea la Técnica de Misgav-Ladach (ML), resultado de agrupar ideas y técnicas de fuentes muy diferentes, y logró eliminar muchos de los pasos que se adoptan en las cesáreas convencionales. 

Este nuevo procedimiento se realiza en menor tiempo (8 a 15 minutos, en vez de media a una hora). También se seccionan menos tejidos lo que acarrea menor hemorragia y requiere menos anestesia y sutura. 

Debido a todo esto, después de la intervención quirúrgica las pacientes presentan dolor menos intenso, necesitando menos analgésicos, lo que induce una recuperación más rápida. 

El éxito de esta técnica, se debe a un enfoque minimalista, el cual consiste en la utilización de sólo aquellas maniobras quirúrgicas que son vitales, menos perniciosas para los tejidos, basados en un nivel de incisión en la piel y la separación de ciertos músculos, de modo que se requiera menos fuerza para abrir la incisión y los vasos sanguíneos vulnerables sufran menos daño. 

Al finalizar el procedimiento se sutura el útero con una capa de sutura en lugar de dos, y se cierra el abdomen con dos capas en lugar de cinco. (, 3, 4, 5, 6, 7)

El performance de un cirujano se establece de acuerdo a la experiencia y al éxito, a través de una técnica quirúrgica con la cual se sienta cómoda, seguro, con las menores dificultades técnicas y los mejores resultados. 

Es por eso, que la técnica de ML es un procedimiento innovador que ocasiona menos daño y mejor resultado, rompiendo con los esquemas y paradigmas establecidos en la rigidez de un procedimiento quirúrgico.

La cesárea, es el procedimiento quirúrgico más frecuente del Hospital de Cabimas "Dr. Adolfo D´Empaire", es el centro de referencia de toda la Costa Oriental del Lago y hasta del Estado Falcón, por lo tanto asiste a un gran número de pacientes. Para el quinquenio de 1998-2002, se realizaron 5.709 cesáreas con una incidencia de 23,85% (12). 

Es por esto, que al ofrecer un método de cesárea, que acorte el tiempo quirúrgico, lesione menos los tejidos, genere menos gastos y además la recuperación del paciente sea más rápida sería de gran utilidad para el paciente y para la institución.

Por las razones antes expuestas y el hecho de no encontrar estudios que evidencien la experiencia con el Método Misgav-Ladach en el país, además de no reportar resultados desfavorables a nivel mundial, se considera la presente investigación, donde se propone como objetivo evaluar los resultados obtenidos con el Método Misgav -Ladach y compararlos con el tradicional en las embarazadas atendidas en el Hospital de Cabimas "Dr. Adolfo D´Empaire".

Diseño y método

La presente investigación es de carácter prospectivo, experimental, comparativo y analítico, realizada en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Cabimas "Dr. Adolfo D´Empaire", desde Enero del 2003 a Agosto del 2003. La población estudiada estuvo constituida por 80 gestantes, entre 36-41 semanas y entre 15-37 años de edad; con indicación de cesárea electiva o de emergencia, sin cirugías abdominales previas, con peso menor de 90 Kg.

Se excluyeron aquellas pacientes con obesidad, diabetes mellitus o con alguna enfermedad que altere su estado inmunológico.

Las pacientes, fueron escogidas al azar, la selección de la muestra se realizó en forma randomizada, dividiendo la población en dos grupos: A) Grupo Estudio o experimental, formado por 40 pacientes intervenidas con el método Misgav-Ladach Modificado (MLM). B) Grupo Control, constituido por 40 pacientes en quienes se practicó el método tradicional (MT). 

El MLM consiste en la Incisión de Joel-Cohen, apertura del peritoneo parietal y visceral con tracción transversa digital, histerorrafia en un plano puntos continuos con Catgut crómico o poliglactina 1, el peritoneo parietal y visceral es dejado abierto, la modificación del método consistió en un afrontamiento de los músculos rectos anteriores con puntos separados (1 o 2) con catgut crómico o simple 1, este paso no se realiza en el Método Misgav-Ladach original, luego se realiza la síntesis de la aponeurosis con sutura continua sin pasar con poliglactina 1, y finalmente se hace la síntesis de la piel con Nylon 2-0 ó 3-0. 

El MT se realiza con incisión de Pfannenstiel, apertura del peritoneo parietal longitudinalmente con tijera, y el visceral en forma transversal con tijera también, histerorrafia en un plano con puntos continuos cruzados, síntesis de ambos peritoneos con Simple 2-0, Afrontamiento muscular con Simple 2-0 ó catgut crómico 1, Síntesis de aponeurosis con Poliglactina 1 con sutura pasada alterna, síntesis de tejido subcutáneo con Simple 2-0, y culmina al suturar la piel con Nylon 2-0 ó 3-0.

Si se realizó Esterilización Quirúrgica, para ambos grupos, se utilizó el método Pomeroy Modificado (1), por lo que se restó el tiempo empleado del total de intervención.

En ambos grupos se practicó anestesia subaracnoidea y se les cumplió una dosis de antibiótico (Cefazolina 1 gr. endovenoso) al igual que una dosis de analgésico (Ketoprofeno 100 mg endovenoso) inmediatamente después de la intervención. en las órdenes post-operatorias se mantuvo la indicación del antibiótico cada 12 horas, no así del analgésico, el cual sólo se administró si la paciente lo solicitaba.

La intervención quirúrgica fue realizada por el mismo profesional, por tanto se promedió el tiempo (en minutos) que demandó cada cirugía, a fin de asegurar la objetividad en los resultados obtenidos.

El protocolo quirúrgico, luego de ser completado, se guardó en un sobre cerrado y numerado; incorporándolo a la historia una vez dada de alta la paciente. 

El mismo incluyó la edad de la paciente, la edad gestacional, el peso (Kg.), la paridad, la indicación de la cesárea, el tiempo quirúrgico que contempló dos aspectos: tiempo de nacimiento (desde la incisión hasta la extracción del neonato), y el total de la intervención; también se consideró la estancia hospitalaria, el número de suturas utilizadas. 

Se evaluó la morbilidad post-operatoria con la presencia de fiebre, dolor post-operatorio el cual se calificó en leve, moderado e intenso medido por la escala visual análoga modificada (12), además se cuantificó el número de ampollas de analgésicos utilizadas en toda su estancia hospitalaria. 

Se estudió la recuperación de la motilidad intestinal mediante la referencia de expulsión de gases, y la aparición de ruidos hidroaéreos a las 24, 48 y más de 48 horas, así como la utilización de fármacos procinéticos. 

De igual forma se evaluaron las complicaciones post-operatorias como hemorragias, cistitis, endometritis y absceso de la pared abdominal.

Se confeccionó un consentimiento informado de participación en la investigación y se requirió la firma en todas las pacientes, aclarando que la actuación de ésta investigación no otorgará ningún beneficio en la atención médica y la paciente podía considerar abandonarlo si lo deseaba.

Los datos obtenidos se muestran en valores absolutos, porcentajes, promedio y desviación estándar, y para la comparación de las variables en estudio se aplicó la T de student y el Chi cuadrado, usando p<0,05 como la menor probabilidad.

Resultados

La Tabla N° 1, muestra las características generales de las gestantes, nótese que para ambos grupos las variables de paridad y peso fueron similares, de igual manera se observa que la edad cronológica fue de 25,25±6,5 años para el grupo de estudio, mientras que para el grupo control fue de 24,97±5,77 años. La Edad Gestacional fue de 38,8±1,55 semanas y 39±1,55 semanas respectivamente. 

Todas las Tablas se amplían haciendo clic sobre las mismas, abriéndose en una nueva ventana

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La estancia hospitalaria fue de 2,05±0,53 días para el primer grupo y 2,15±0.57 días para el segundo; no observándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos para ninguna de las variables descritas.

En la Tabla N° 2, se presenta las indicaciones para la realización de la cesárea en las gestantes incluidas en el presente trabajo, en ambos grupos el porcentaje fue similar para cada una de las patologías, siendo la Desproporción Fetopélvica (DFP) la más frecuentemente encontrada (22,5%) en cada grupo.

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Al analizar la morbilidad post-operatoria encontrada en cada grupo, se observó que sólo el dolor mostró diferencias estadísticamente significativas (p<0,01), siendo el leve el más evidenciado en el grupo experimental, 87%, mientras que en el grupo control fue de 37,5%, como se observa en la Tabla N° 3.

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Cuando se comparó la cantidad de analgésicos y suturas utilizadas en cada grupo, se encontró diferencias estadísticamente significativas (p<0,0001) para ambas variables, utilizándose menos cantidad de ampollas y suturas en el grupo de estudio (Tabla N° 4).

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En la Tabla N° 5, se muestra el análisis comparativo realizado en cuanto al tiempo quirúrgico (de nacimiento y el total de intervención) empleado en los pacientes de ambos grupos, nótese que en el grupo de estudio se evidenció menor tiempo que en el grupo control, encontrando una diferencia estadísticamente significativa de p<0,0001.

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Discusión

Los beneficios del minimalismo quirúrgico propuestos por el Dr. Stark no son solamente para los pacientes sino para el personal, al cortar, sangrar y suturar menos, se requieren menos instrumentos. 

Al tardar la operación solo una fracción del tiempo que requiere el método convencional, el tiempo de personal y de quirófano se reduce, existiendo considerablemente menos complicaciones a corto y largo plazo por tanto los gastos globales de la atención médica disminuyen.

Desde que el equipo del Misgav-Ladach publicó una descripción de su nueva técnica, ha sido puesta en práctica en diversos países como Suiza, Suecia, Italia, Alemania, USA, Rusia, Etiopía, China, Perú. Posteriormente se han presentado varias modificaciones, en México y España realizaron afrontamiento muscular y síntesis de subcutáneo (13); en Roma y Argentina, utilizaron la incisión de Pfannenstiel y la síntesis en tres planos (útero, aponeurosis y piel). 

Como puede notarse en ambos casos se deja a un lado la tradicional síntesis del peritoneo, paso innecesario en la cirugía, ya que se ha demostrado que la reformación peritoneal resulta de la transformación de fibroblastos subperitoneales en una capa mesotelial intacta, lo cual es sustentado en el trabajo de Robbins y colaboradores (11,14), Ellis y asociados notaron que la reformación peritoneal ocurre en las primeras 48-72 horas posteriores al daño, al aproximar los bordes peritoneales con sutura aumenta la necrosis tisular y la reacción a cuerpo extraño puede retardar el proceso cicatricial (15,16,17,18).

En la presente investigación se evaluó los resultados obtenidos con la aplicación del método MLM con el método de cesárea tradicional en el Hospital General de Cabimas "Dr. Adolfo D´Empaire". Se encontró que la edad, paridad, edad gestacional y estancia hospitalaria, fue similar en ambos grupos, lo que evidencia que éstos eran homogéneos. 

Al analizar la paridad fueron las primigestas las más frecuentemente atendidas, puesto que las pacientes con cesáreas anteriores, quienes representan un alto número de indicación de cesárea fueron excluidas en el presente estudio.

La edad promedio fue similar para ambos grupos 25,25 ± 6,5 años en el grupo A y 24,97 ± 5,77 años en el grupo B, incluyendo en este grupo adolescentes y mujeres mayores de 35 años, sin embargo las más frecuentemente atendidas estuvieron entre 24 y 25 años, quienes representan la población que acude con mayor frecuencia al Departamento de Ginecología y Obstetricia del hospital.

La estancia hospitalaria fueron dos días para ambos grupos, esto es debido a que como norma del Departamento se tiene que los post-operatorios deben permanecer en la institución mínimo 48 horas.

En cuanto a las indicaciones de la Cesárea en las gestantes incluidas en el presente trabajo la Desproporción Fetopélvica (DFP) fue la más frecuentemente observada con 22,5% para cada grupo. Al respecto es importante señalar que la DFP se define como la disparidad entre los diámetros de la cabeza fetal y las dimensiones de la pelvis materna. 

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecológicos (ACOG) favorece el empleo del término Distocia en lugar de DFP (19). Oviedo (13), también encontró que la DFP fue la primera causa de cesárea en su revisión.

Al estudiar la Morbilidad post-operatoria se analiza las variables fiebre, dolor, recuperación de la motilidad intestinal y complicaciones post-operatorias. En cuanto a la fiebre no se observó diferencias cuando se compararon los grupos. 

Sin embargo, se presentó en un 10% en el grupo de estudio, donde se observó solo un episodio, es importante destacar que durante el primer día del puerperio es frecuente un ascenso térmico esporádico (fiebre efímera) que no se repite, de origen dudoso, explicado por la reabsorción de proteínas uterinas y a la fluxión mamaria la cual cede espontáneamente. 

Un solo ascenso térmico no basta para diagnosticar una fiebre puerperal para ello se precisan dos ascensos térmicos por encima de los 38º C (1), estos resultados fueron similares a los encontrados por Becker (8).

En cuanto al restablecimiento del tránsito intestinal, aun cuando no se encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, es de hacer notar que los resultados muestran una tendencia a la expulsión más temprana de gases y aparición más precoz de ruidos hidroaéreos en el grupo de estudio, ya que estos se presentaron en el 100% de la muestra y en un 92,5% en el grupo control. 

Cuando se compara con el estudio descrito por Becker (8), éste también mostró el restablecimiento de la motilidad intestinal de manera más precoz en el grupo experimental.

El 62,5% de pacientes del grupo control refirieron dolor moderado e intenso, mientras que sólo el 12,5% de pacientes del grupo experimental refirió ésta intensidad de dolor pero ninguno refirió dolor intenso. El 87% de las pacientes operadas con el método MLM refirió menos dolor que con el método tradicional, evidenciándose una diferencia estadísticamente significativa (p<0,01), resultando por tanto menor cantidad de ampollas de analgésicos (p<0,0001). 

Estos resultados son semejantes a los encontrados por Becker (8), quien notó una tendencia importante del grupo experimental a utilizar menos analgésicos.

En cuanto al tiempo de nacimiento empleado y tiempo total de intervención en los grupos de estudio, el grupo experimental presentó una marcada diferencia en comparación con el grupo control (p<0,0001), respectivamente; este resultado es esperado ya que al omitir ciertos pasos de la técnica se acorta el tiempo quirúrgico desde el abordaje hasta la síntesis de la pared abdominal. 

Resultados similares fueron encontrados en el estudio de Li M (20), quien describe en su grupo experimental un tiempo de nacimiento menor (3,6±2,6 min.) en comparación al grupo control (5,7±2,9 min). Pagés G et al (10), quienes realizaron intervenciones obstétricas y ginecológicas, con una modificación simplificada (síntesis solamente de aponeurosis, tejido celular subcutáneo y la piel), encontraron un tiempo quirúrgico menor (7 minutos) en el grupo experimental con respecto al grupo control.

Existe una diferencia estadísticamente significativa (p<0,0001) al estudiar en número de sobres de suturas utilizados siendo obviamente menor en el grupo experimental ya que solo se realiza síntesis de tres planos. 

Al respecto es importante señalar que esta disminución es debida a que no se sutura el peritoneo, lo que a la larga produce un efecto beneficioso ya que hay una menor formación de adherencias en el sitio de la lesión, cuando el peritoneo se deja abierto que cuando se cierra y esto es debido a que la incorporación de tejido dentro de la sutura predispone a un incremento del trauma tisular, de la isquemia y de la depresión del sistema fibrinolítico (21, 22, 23).

Al estudiar las complicaciones post-operatorias, se evaluó la presencia de cistitis, endometritis y patología de la pared abdominal (seromas, hematomas, abscesos), no encontrando diferencia en ambos grupos; el grupo experimental sólo presentó una paciente cuya complicación fue seroma ésta correspondía a una mujer de 90 Kg. en el grupo control la complicación presentada fue un absceso de pared, correspondiente a una paciente con RPM de 48 horas, en ambos casos la complicación se resolvió satisfactoriamente.

En resumen, los resultados del presente estudio clínico evidencian que el Método de Cesárea Israelí Misgav-Ladach Modificado realizado en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Cabimas "Dr. Adolfo D´Empaire" ofrece beneficios para la paciente, el personal y la institución, ya que permite a las pacientes una recuperación más rápida a sus actividades cotidianas que aquellas intervenidas con el método tradicional, ya que presentan menor dolor post-operatorio, favorece la aparición de una motilidad intestinal más temprana. 

Se utiliza un menor tiempo quirúrgico y de extracción del neonato por lo que puede considerarse de elección en cirugías obstétricas de emergencia y finalmente genera un menor costo por que se utiliza menor cantidad de analgésico, de sutura y tiempo de hospitalización. 

Es por esto que se recomienda la aplicación de este método, extendida mundialmente llamada "La Cesárea del Tercer Milenio", que colocaría al Hospital de Cabimas a la vanguardia de procedimientos quirúrgicos actuales, sencillos, fácilmente aplicables, generando el menor daño, basado en investigaciones desde hace más de veinte años.

Todas las imágenes se amplían haciendo clic sobre las mismas, abriéndose en una nueva ventana

 

Bibliografía

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Revisado:01/07/2008