Autores
Sandoval
Diana
Sua Luz Dary
Pontificia Universidad Javeriana
Hemostatic changes are a decisive factor in
the complications of diabetes mellitus.
Changes in coagulation factors, particularly in fibrinogen and antithrombin III levels, contribute greatly to the development of complications in patients with
diabetic foot, where we observe hypercoagulability, a
by-product of these metabolic changes.
To check for hemostatic changes in these patients, we conducted a study
on 20 patients suffering from diabetic foot . We
performed hemostatic tests to check for changes in the test
results. The purpose of the study was to implement a treatment
with anticoagulants, to avoid thrombotic formations and faulty tissue irrigation that
can require foot and , in some cases, to leg amputations.
Las alteraciones en la hemostasia constituyen un factor determinante en las complicaciones de la diabetes mellitus. Los cambios en los factores de la coagulación, en especial de los niveles de fibrinógeno y antitrombina III, contribuyen en gran medida al desarrollo de las complicaciones en pacientes con pie diabético, en los cuales se observa una actividad hipercoagulante, producto de esas alteraciones metabólicas.
Para comprobar la existencia de factores alterados en la hemostasia del paciente, se desarrolló una investigación con un grupo de 20 personas que padecían pie diabético y se realizaron pruebas de hemostasia, para poder determinar si estos pacientes tenían o no alteradas dichas pruebas. En pro de realizar un tratamiento profiláctico con anticoagulantes, que eviten la formación de trombos y la deficiente irrigación de los tejidos, causante de las temibles amputaciónes del miembro y en muchos casos de toda la extremidad inferior.
La diabetes mellitus es una enfermedad que puede llevar a graves trastornos, si no es diagnosticada y tratada, de forma adecuada y oportunamente. (1) La diabetes bien controlada no presenta trastornos secundarios; sin embargo, en muchos casos se presentan complicaciones mismas de la enfermedad como son la retinopatía, neuropatía, nefropatía, enfermedad vascular, pie diabético, etc. (6,12,19,20,25,27)
 El pie diabético es una de las complicaciones que preocupa a la mayoría de los diabéticos, debido a su grado de afección en la persona.
El pie diabético es una de las consecuencias de la diabetes Mellitus, se manifiesta físicamente de forma tardía y latente, desde síntomas como piel seca e insensibilidad a nivel de miembros inferiores, hasta graves trastornos como ulceraciones. (5,15)
Estas ulceraciones son la causa principal de la pérdida del pie, debido a infecciones del área afectada, ocasionando la formación de gangrena y terminando finalmente en la temible amputación del miembro y/o de toda la extremidad inferior. (25,27)
Las complicaciones de la diabetes están estrechamente relacionadas con las alteraciones en la hemostasia, observándose un cambio significativo en los niveles de Fibrinógeno, antitrombina III, y en menor proporción un PTT
prolongado.
El tipo de diabetes que presenta el paciente con pie diabético, por lo general es la Diabetes Mellitus tipo 2.
Las afecciones del pie, se han dividido en diferentes grados, en este estudio se utilizó la clasificación de la Universidad de Texas. (2,16,17).
La hemostasia constituye el proceso por medio del cual un vaso, que ha sufrido una herida y una hemorragia, detiene el flujo espontáneo de sangre para evitar la pérdida por extravasación. (21,24)
Por tal razón, puede evidenciarse claramente que si una persona presenta alteraciones en la hemostasia, las repercusiones sobre los tejidos y órganos afectados serán
anormales.
El taponamiento de los vasos sanguíneos, sumada a la deficiente irrigación sanguínea y la mala nutrición de los tejidos, conlleva en el paciente diabético la formación de ulceraciones y demás trastornos, que además de repercutir en la salud mental y física de la persona, envuelven el entorno familiar.
El fibrinógeno como factor de la coagulación interviene en la formación de fibrina, en el proceso normal de reparación del vaso, para sellar la herida y evitar la pérdida de sangre y como otra función es actuar como proteína de fase aguda en la inflamación. Al existir un proceso anormal por la alteración del nivel de fibrinógeno, la sangre tiende a formar trombos que taponan los vasos y capilares. (31)
La antitrombina III (A.T III) como inhibidor de la coagulación, es el responsable de la degradación de la trombina, la disolución del trombo y el restablecimiento del flujo normal de sangre. (31)
Para determinar el efecto de las alteraciones en la hemostasia se estudió un grupo de pacientes con pie diabético, encontrando resultados que indican la anormalidad en la función de coagulación.
Para el desarrollo de la investigación se tomó una muestra entre los pacientes diabéticos del Hospital de Occidente Kennedy, correspondiente a un número de 20, personas que presentaban pie diabético, con diferente grado de afección, en su totalidad fueron sometidos a algunas pruebas de coagulación, evaluados y analizados según los siguientes
criterios.
Para determinar el efecto de las alteraciones en la hemostasia, estos pacientes fueron sometidos a las pruebas de Tiempo de Protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), recuento de plaquetas (PQ), fibrinógeno (Fbr) y antitrombina III. (AT III)
La toma de las muestras se realizó según normas de bioseguridad, con las respectivas precauciones para evitar pérdida de información o alteraciones en la muestra, que llevaran a resultados erróneos.
Además del pie diabético también se tuvieron en cuenta otros factores, que pueden contribuir a la enfermedad, como son la hipertensión arterial, la edad, el sexo, el colesterol y otros factores
adjuntos.(4,10,11,13)
Los datos analizados muestran que las pruebas de laboratorio presentan una alteración de la hemostasia, como son, fibrinógeno, antitrombina III (A.T III) y tiempo de tromboplastina parcial (PTT) en menor
proporción,.
Las otras pruebas no fueron tan importantes al momento de concluir, que estos pacientes con pie diabético, presentan una función anormal de coagulación.
En este estudio se tomó en cuenta un análisis general de los resultados para cada una de las pruebas.
Además se determinó la proporción de pacientes detectados con alteraciones hemostáticas para cada una de las pruebas de laboratorio de acuerdo con los grados de pie diabético. Teniendo en cuenta la distribución de frecuencia y la comparación mediante gráficos de cajas para cada grado de pie diabético con referencia al control diario en las pruebas de PT, PTT y a los valores de referencia en las pruebas de recuento de plaquetas fibrinógeno y ATIII. Las pruebas realizadas mostraron que para un número significativo de pacientes diabéticos, los niveles de fibrinógeno resultaron altos, los de antitrombina III (A.T III) bajos y los de PTT algunos prolongados.
 ( Tabla 1).Fuente: Validation of a Diabetic Wound Classification
System. Armistrong David
El pie diabético en su manifestación primaria, grado cero, está presente en todas las personas diabéticas; de ahí la importancia en la prevención del desarrollo de una complicación severa, que conlleve a una ulceración y luego a la amputación.
Los cambios que existen en los mecanismos hemostáticos son un factor de riesgo en la persona con diabetes Mellitus, ya que estas alteraciones repercuten directamente en el flujo sanguíneo, ocasionando problemas de irrigación hacia los tejidos.
Las pruebas realizadas a los 20 pacientes con pie diabético tienen unos resultados importantes, presentadas a continuación. El 85% de estos pacientes presentan niveles elevados de fibrinógeno, disminución de antitrombina III y un 60% de los pacientes tenían un PTT prolongado. En las otras pruebas estudiadas, PT y recuento de plaquetas se encontraron que no tenían un porcentaje significativo de valores alterados con respecto a los controles diarios y a los valores de referencia.
Los niveles de fibrinógeno pueden estar aumentados en los pacientes con pie diabético, debido a un desencadenamiento de la inflamación donde interactúan entre otras, las interleuquinas como por ejemplo: la interleuquina 6, la cual, refuerza los hepatocitos en la producción de las proteínas de fase aguda como son: la proteína C reactiva, el fibrinógeno entre otros. (22)
Por otra parte, estos pacientes en su mayoría no presentaban alguna enfermedad vascular demostrada mediante la observación de la historia clínica y el Doppler. Algunos estudios muestran que el fibrinógeno se encuentra aumentado en pacientes con diabetes Mellitus (DM), con problemas vasculares y que tienen ciertos factores de riesgo como son: la edad, el cigarrillo, el colesterol, la hipertensión entre otros. Este aumento del fibrinógeno ocurre mayormente en pacientes con diabetes Mellitus tipo 2 que con tipo 1 (4, 10).
En el estudios de Charles tomaron 116 pacientes con diabetes mellitus; se manejaron 80 pacientes con (DM) tipo 2 y 36 (DM) tipo 1, dando como resultado 11 (DM) tipo 2 y 3 pacientes (DM) tipo1 con elevaciones de fibrinógeno.
En nuestro estudio 16 pacientes eran (DM) tipo 2 y 4 (DM) tipo 1, presentando niveles altos de fibrinógeno en 14 pacientes (DM) tipo 2 y 3 (DM) tipo1, teniendo encuenta algunos factores de riesgo, ya mencionados anteriormente que pueden influir en la prueba.
Relacionando los 2 estudios, se observó que en nuestro estudio, se dio una mayor proporción en los niveles altos de fibrinógeno con respecto al de Charles en los dos tipos de diabetes.
La antitrombina III se encuentra disminuida en pacientes con diabetes mellitus, debido en forma primaria a una disminución de la concentración de heparansulfato en la membrana glomerular, ocasionando que no se fije a la antitrombina III y por lo tanto que se elimine por la
orina.(8).
En este estudio la ATIII se presenta con un comportamiento idéntico de disminución en los cuatro grados de pie diabético; sin embargo, la disminución es más notoria en los grados I y II.
El aumento del fibrinógeno y la disminución de la antitrombina III, son un agravante para desarrollar trombosis en los sitios de mayor riesgo, tales como arterias coronarias, cerebrales o de los miembros
inferiores.
En nuestro estudio las pruebas de PT y PTT muestran muy poco significado clínico en el pie diabético, debido a que estos factores evalúan la vía extrínseca e intrínseca, las cuales se estabilizan cuando se forma el trombo.
La prolongación del PTT en este estudio, puede deberse por un proceso fisiológico donde los factores se inician a consumir por algún proceso normal entre comillas, que hace el paciente diabético como lo es la formación de un trombo
(lógicamente hasta cierto rango, puede ser normal este prolongamiento pero no se tienen datos o cifras hasta el momento). Por otro lado, entrarían a jugar un papel los inhibidores como por ejemplo: la antitrombina III, la cual, encontramos en este caso disminuida e interviene en la inhibición de la trombina y otros factores como Xa, XIa,IXa entre
otros.
La causa de los cambios de los factores de la coagulación no es clara. Sin embargo los pacientes que tienen microangiopatías y aterosclerosis asociado a la diabetes presentan cambios anormales en la hemostasia como por ejemplo un aumento de la agregación plaquetaria, debido a la glicolisación de las proteínas de la membrana de la plaqueta (13).
En el presente estudio el recuento de plaquetas se encontró entre los valores normales, debido a que estos pacientes no presentaban ninguna causa, ya sea por disminución en la producción de plaquetas o por un aumento en la destrucción de las
mismas.
Nosotros no podemos concluir sí los resultados de las pruebas realizadas a los pacientes, corresponden a un proceso fisiológico o patológico, ya que no hicimos pruebas complementarias para ratificar el por qué de estas alteraciones. Por lo tanto dentro de los objetivos de nosotros no estaba el identificar la causa de la alteración sino solamente determinar si había o no.
La información recogida de las pruebas de laboratorio permitieron comprobar que existen alteraciones en la hemostasia, en pacientes con pie diabético; lo cual contribuye a una complicación más de la enfermedad misma.
El 85% (17/20) de los pacientes con pie diabético presentaron valores de fibrinógeno elevados (>400mg/dl).
El 85% (17/20) de los pacientes con pie diabético presentaron valores d e AT III bajos (<82%).
Estos valores alterados de fibrinógeno y antitrombina III pueden estar relacionados con un mayor riesgo de trombosis en miembros
inferiores.
La disminución de la AT III y el aumento del fibrinógeno, se presenta en los cuatro grados de pie diabético, especialmente en los grados I y II.
De acuerdo con los resultados en este estudio, se plantean los siguientes puntos:
Estudiar si hay presencia de alteraciones en otros factores de la coagulación
(Proteína C, S etc) que puedan participar en la severidad del pie diabético.
Se recomienda un estudio de seguimiento a los pacientes de este estudio
a quienes se les encontraron niveles elevados de fibrinógeno y disminución de antitrombina III, para evaluar si hacen trombosis y si un tratamiento profiláctico con anticoagulantes, disminuye la evolución a estados avanzados de pie diabético y buscar la manera de normalizar los niveles de fibrinógeno y Antitrombina III.
Se recomienda un estudio multicéntrico, con una población mayor, con el objeto de poder generalizar los resultados obtenidos en este estudio y estandarizar el tratamiento
adecuado.
Tabla 1. Distribución de frecuencia de las pruebas
(PT, PTT, Recuento de Plaquetas, Fibrinogeno y Antitrombina III)
en un grupo de 20 pacientes diabéticos del Hospital de Occidente Kennedy
(Abril 1999)
-
Alberti K G. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabetic Medicine, 1998 15; 539-53.
-
Armstrong D G. Validation of a Diabetic Wound Classification System. Diabetes Care May, 1998 21 (5); 855-59
-
Cañadell José María. Libro de la Diabetes. Segunda Edición. Ed. JIMS. Barcelona.1980.
-
Charles F. Hyperfibrinogemia. Diabets care, oct 1992; 15 (10): 1245 - 1250.
-
Fronzo R. Current therapy of diabetes mellitus. Ed. Mosby. St Louis,Missouri.1998.
-
Ganong W. Fisiológia Médica. Ed. Manual Moderno.Mexico.1992; 305-25.
-
Guerrero j. Pie diabètico. Boletrin Asociaciòn Colombiana de Diabetes.
-
Harrison. Medicina Interna. Ed Mac-Graw-Hill. 1998.
-
Herrera E. Bioquimica. Interamericana Mc Graw - Hill. España. 1994. Cap 37,46
-
Kannel William B. Fibrinogen and risk of cardiovascular disease. JAMA, sep 4 1987 258 (9):1183-1186.
-
Katil Martin. Fundamentos de Epidemiología Colombia. Ed. Diaz Santos, 1990; 88-111.
-
Kelley William. Medicina Interna. Ed. Medica Panamericana. Buenos Aires,1990;. 2377-2390.
-
Kwaan
Hau. Changes in blood coagulation, platelet function, and plasminogen - plasmin system diabetes. Diabetes, oct 1992; 41 suppl 2: 32 -35.
-
Labhart Alexis. Endocrinologia Clinica . Teoria y Practica. Salvad eds. S.A. Barcelona. 1990. 685-769.
-
Laboratorios Lilly. Como controlar su diabetes. Eli Lilly and Company.Indianapolis. 1995 cap 12.
-
Laboratorios Lilly. Diabetes manejo practico. Ed. Producción Cientifica Ltda, 1998.2 (1): 6-7.
-
Laboartorios Lilly. Diabetes manejo Practico. Ed. Producción Cientifica Ltda. 1998. 4(1).
-
LoGerfo F W. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. Medical Intelligence Dec 1984 311 (25); 1615-18
-
Lopez, Rojas. Analisis de las Pruebas de Laboratorio para La identificaciónde las Complicaciones Agudas y Cronicas de 100 Pacientes con DiabetesMellitus en el Periodo de Enero a Mayo de 1998 en el Hospital Occidente de Kennedy. Santafé de Bogotá. Trabajo de Grado (Bacterióloga). Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca. Carrera de bacteriología. 1998.
-
McNeely M, . The independent contribution of diabetic neurophathy and vasculopathy in foot ulceration. Diabetes Care Febrary 1995, 18 (2); 216-19.
-
Restrepo A. Fundamentos de medicina, hematología. Corporación para investigaciones Biológicas. Medellín, Colombia,1994, capítulo 22.
-
Rojas W. Inmunología. Corporación para investigaciones Biológicas. Medellín, Colombia,1995.
-
Roskoski R. Bioquimica. Mac Graw-Hill Interamericana.Mexico.1998.Cap 18, 24,25
-
Ruiz A. Guillermo. Fundamentos de hematologia. Primera ed. Medica Panamericana. Buenos Aires. 1994.
-
Rull Juan,. Diabetes mellitus complicaciones crónicas. Interamericana McGraw-Hill. Mexico.1992.
-
Skrha J. Relationship of oxidative stress and fibrinolisis diabetes mellitus. Diabetic Medicine 1996; 13:800-805.
-
Stein Jay. Medicina interna. Segunda Edición. Salvat eds. S.A. Barcelona.1991.2: 2224-2252.
-
Strayer L. Bioquímica. Editorial Reverté, Edición 3. Tomo 2. 1990.
-
The Expert Commitee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Diabetes Care 1997; 20:1183-97.
-
Tooke J.E. Microvascular aspects of diabetic foot disease. Diabetic Medicine,1996;13:S26-S29.
-
Vives,
J.L. & Aguilar, J L. Manual de técnicas de laboratorio en hematología. Salvat Editores. Barcelona. 1987.401-66.
-
Williams, W J; et al. Hematology, foruth Edition, McGraw-Hill, Inc. New York, 1990 p 1765-70.
-
Boulton A. The foot in diabetes. Wiley, 19942
-
Brili L. Prevention, protection and recurrence reduction of diabetic neuropathic foot ulcers. Curative Technologies, 1994.
-
Ceriello A. Daily rapid blood glucose variations may conditions antithrombin III biologic activity but not its plasma concentration in insulin - dependent diabetes: a possible role for labile non enzymatic glycation. Diabete Metab, 1987; 13: 16 - 19.
-
Colimon
Kahl. Fundamentos de Epidemiologia. Ediciones Diaz de Santos, S.A. Medellin Colombia.
-
De la Cruz J P, Effects of tiflusal and acetylsalicylic acid on platelet aggregation in whole blood of diabetic patients. Eur J Haematol, 1988 40; 232-36.
-
Esmaties E, Effects of thomboxane synthesis inhibitor triflusal on renal hemodynamics in microalbuminuric diabetic patients. Diabetes Care, 1990 13; 1114- 17.
-
Fernández Mirabal, J. Diabetes Mellitus. Rev Cubana Med,1990 25(4):15.
-
Fuller J. Haemostatic variables associated with diabetes and its complications. Br Med j,1979; 20:964 - 66.
-
Gallou G. Plasma malondialehy in type 1 and type 2 diabetic patients. Clin Chim Acta, 1993; 214: 227 - 234.
-
Garcia j. Hypofibrinolysis associated with vasculopathy in non insulinedependent diabetes mellitus. Thromb res, 1990; 59: 51 - 59.
-
Geiger M. Plasminogen activation in diabetes mellitus. Enzyme, 1988; 40:149 - 157.
-
Gouch
Sci. The fibrinolytic system in diabetes mellitus. diabetic med, 1991; 8: 898 - 905.
-
Grifeld David. El Pie Diabético. Librería "El Ateneo" eds. . Buenos Aires. 1972.
-
Gunnarson R. Fibrinolytic activity and diabetes control - evidence for a relation ship. Acto Med scand, 1980; 639 suppl: 23 - 24.
-
Harrison. Manual de Harrison: P4rincipios de Medicina Interna. Ed Mac Graw-Hill Interamericana.Mexico. 1989.
-
Izaguirre Raúl. Fundamentos de Hematología. Ed. Panamericana,1994, capítulo 18.
-
Jeffcoate W. The diabetic foot. Chapman & Hall Medical, 1995.
-
Jones Rl. Hematologic alterations in diabetes mellitus. Am J Med, 1981; 70: 339 - 52.
-
Kosak GP. Management of diabetic foot problems.W.B. Saunders Company, 1995.
-
Lapchyns'ka - II. the pathogeneticand clinical significance of disorders in hemostatic homeostasis in diabetes. Lik - sprava sep - oct 1997, 5; 74-8.
-
Mahamound R. Fibrinolysis in insulin dependent diabetic patients with or without nephropathy.fibrinolysis 1992; 6: 105 - 109.
-
Mayfield JJ . A foot risk classification system to predict diabetic amputation in Pima Indians. Diabetes Care Jul 1996; 19.
-
McGill J. Factors responsible for impaired fibrinolysis in obese subjects and NIDDM patients. Diabetes 1994; 43: 104 - 109.
-
Mueller J,. Therapeutic footwear can reduce plantar pressures in patients with diabetes and transmetatarsal amputation. Diabetes Care 1997; 20: 637.
-
Nilson Tk Von willebrand factor and fibrinolytic variables are differently affected in the insulin resistance syndrome. j int Med 1994;235: 419 - 423.
-
Nordit
Tk. augumentation of the synthesis of plasminogen activator inhibitor type 1 by precursors of insulin. Circulation 1994; 89: 321- 330
-
Nordit Tk. Augumentation of the synthesis of plasminogen activator inhibitor type 1 in arterial endothelial cells by glucose and its implications for local fribrinolysis. Arterioscler thromb 1993, 13: 1822 - 1828.
-
Orsi E. Normal tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor activity in plasma from patiens with type diabetes mellitus. Horm metab res 1992, 24: 516 - 519.
-
Ostertamn H. Factors of the hemostatic system in diabetic patients: a survey of the controlled studies. Haemostasis; 1986; 16: 386 - 416.
-
Roa A Platelet coagulant activities in diabetes mellitus. j lab Clin Med 1984; 103:82 - 92.
-
Rydzewski A. Plasminogen activators and plasminogen activator inhibitor (PAI-1) in type 2 diabetes mellitus. Fibrinolysis 1990; 4: 183 - 188.
-
Sammarco JG. The foot in diabetes. Lea & Fabiger, 1991.
-
Schneider
Dj. Simulation by proinsulin of expression of plasminogen activator inhibitor type 1 in endotelial cells. Diabetes 1994; 89: 321 - 330.
-
Shaw KM. Diabetic complications. John Wiley & Sons, 1996.
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Tabla 1. Distribución de frecuencia de las pruebas 
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