Autores
Juan E. Vadra (*)
Profesor Titular de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires. Miembro Emérito de la Academia Argentina de Cirugía. Miembro
Correspondiente Nacional de la Asociación Médica Argentina.
(*) juanvadra@ciudad.com.ar
María P.
Linares (**)
Ex Jefe de Residentes del Hospital F. Santojanni
(**) mplinares@intramed.com.ar
Trabajo realizado en
la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. Hospitales T.
Alvarez y F. Santojanni.T
We report an experimental study performed on 200 animals (dogs and guinea pigs) subjected to different types of pancreatic assaults to produce experimental acute pancreatitis.
Through serial euthanasia, we established the chronohistopathology
of this disease, i.e; what occurs at each step from the onset of the disease to its culmination. We
observed 5 sequential steps that we classify as follows:
a) vascular
b) necrobiotic
c) of exocrine necrosis
d) of massive necrosis and
e) of multi-parenchymal or polyvisceral repercussion
We have tried a physiopathological interpretation of phenomena occurring at each of these steps and, based on this
interpretation we recommend the medical treatment applied to 381 cases of human pancreatitis from 1974 to date. Accordingly, we consider that medical treatment should include the following mainstays:
a) neurovegetative
b) antifermentogenic
c) fermentolytic, and
d) antishock
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Esta comunicación se basa en un estudio experimental efectuado sobre 200 animales (perros y cobayos) que fueron sometidos a diversos tipos de agresiones pancreáticas con el objeto de producir la P.A. experimental grave.
A través del método de los sacrificios seriados hemos podido comprobar la cronohistopatología, es decir, lo que ocurre paso a paso desde el comienzo de la pancreatitis hasta su culminación final. Hemos observado 5 etapas sucesivas que denominamos de la siguiente
manera:
- vascular,
- necrobiótica,
- de necrosis exócrina ,
- de necrosis masiva y
- de repercusión multiparenquimatosa o polivisceral
Hemos tratado de interpretar fisiopatológicamente los fenómenos ocurridos en cada etapa y en base a dicha interpretación sugerimos tratamiento médico que hemos utilizado en 381 pancreatitis humanas desde el año 1974 hasta la fecha. De acuerdo a ello consideramos que el tratamiento médico se compone de los siguientes puntales: a) neurovegetativo, b) antifermentogenético, c) fermentolítico y d) antishock
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Esta comunicación tiene la finalidad de informar sobre los cambios histopatológicos que ocurren paso a paso en la pancreatitis aguda (P.A.) experimental desde el comienzo de la agresión hasta su culminación final. Tratamos de interpretar la fisiopatología de los mencionados cambios y de establecer, en base a ella, el tratamiento médico de esta enfermedad que hemos adoptado y utilizado en humanos desde el año 1966 hasta la fecha.
Hemos utilizado para este trabajo 200 animales entre perros y cobayos que fueron sometidos a diversas agresiones pancreáticas:
- Traumatismos
- Obstrucción por ligadura de los conductos excretores principal y accesorio del páncreas de perros
- Por inyección local de cloruro de calcio
- Por inyección de ácido clorhídrico décimo normal en los conductos o en la pulpa
- Por alergia reproduciendo el fenómeno de Arthus (1)(2).
En cada grupo experimental se efectuó el método en animales que morían espontáneamente con lo que lográbamos conocer el tiempo promedio en el cual la agresión provoca la muerte.
Conocido ese promedio se sometía a los demás animales al método de los sacrificios seriados con la finalidad de conocer la cronohistopatología o sea qué es lo que ocurre paso a paso en la P.A. evolutiva grave desde sus comienzos hasta su muerte. En todos los casos se efectuó también el estudio de las demás vísceras para determinar la repercusión de la P.A. sobre los demás órganos de la economía
(repercusión visceral del shock por P.A.)(3).
Cronohistopatología:
Hemos esquematizado la evolución histopatológica de la P.A. experimental en cinco etapas cronológicamente sucesivas. Dichas etapas se imbrican aunque sin perder su individualidad (2).
- Etapa vascular
 Comienza con vasodilatación y estasis circulatoria. Decimos estasis pues existe marginación leucocitaria (Fig. 1 A). Le sigue después el éxodo hídrico desde el circulante al intersticio (edema) (Fig. 1 B y C). Aparece más tarde la fuga hidroproteica (plasmaféresis) (Fig. 1 D). Progresivamente los leucocitos inundan el intersticio (leucoféresis) (Fig.1 E) a los que se suman más tarde los eritrocitos (eritroféresis) (Fig.1 F).
(Fig 1) P.A. experimental en sus etapas iniciales (vascular). A: Estasis
circulatoria; flecha marcando marginación leucocitaria. B: edema
(flecha); obsérvese también la marginación leucocitaria y el
"sluding" intravascular. C: edema disociando los
lobulillos; D: flecha marcando plasmaféresis. E: flecha señalando intensa leucoféresis. F: la flecha muestra eritroféresis intersticial.(Click sobre la imagen para
ampliar)
- Etapa necrobiótica
 Interpretamos como necrobiosis a la muerte lenta, dinámica o progresiva de la célula pancreática. Las células bajo este trance ofrecen distintos grados de degeneración. El citoplasma de la célula exócrina muestra tumefacción turbia, grasa e higrópica y sus núcleos ostentan picnosis, criorexis y cariolisis (Fig. 2 A).
(Fig. 2: Pancreatitis aguda experimental en las etapas: necrobiótica, necrótica exócrina y necrótica
masiva.) A) necrobiosis. Se detectan distintos grados de degeneración celular y núcleos con
picnosis, cariorrexis y cariolisis. B) Necrosis grave del sistema celular exócrino con perfecta indemnidad de un islote de Langerhans
(flecha). C) Necrosis masiva. Se obsrva tanto la necrosis exócrina como la endócrina. Flecha macando un islote de Langerhans en vía de necrosis. D)
Citoesteatonecrosis.(Click sobre la imagen para ampliar)
- Etapa de necrosis exocrina
Interpretamos como necrosis a la muerte abrupta o instantánea de la célula, tal cual ocurre en la necrosis por coagulación. Esta etapa sigue cronológicamente a la anterior, siendo más precoz cuando la experiencia se combina con estímulos secretínicos.
Sectores celulares exócrinos pierden su tingibilidad homogeneizando sus estructurares. En medio de la violenta necrosis exócrina, los islotes endocrinos se muestran absolutamente indemnes (Fig. 2 B).
- Etapa de necrosis masiva
En los últimos tramos horarios del desarrollo histopatológico aparecen focos de abrupta necrosis ya no solamente involucrando el sistema exócrino sino también arrasando todas las estructuras adyacentes: exócrina, endócrina, grasa e incluso vascular, produciendo esto último extensas hemorrágicas (Fig 2. C y D).
- Etapa de repercusión visceral
 Sería criticable la ubicación de esta etapa dentro de la evolución cronológica de las P.A. por dos razones: a) porque se desarrollan fuera de la glándula pancreática y b) porque las alteraciones viscerales se imbrican con las etapas anteriores. Haciendo las aclaraciones pertinentes, solamente con la idea de simplificar didácticamente la comunicación, la referiremos en este
momento.
Así hemos podido observar la cronológica repercusión en pulmón, hígado, suprarrenal, intestino, bazo, riñón, etc., (3)(4). Dichas lesiones se ubican al principio en el sector de la microcirculación inherentes al estado inicial de shock. Después aparecen lesiones degenerativas de todos los parénquimas de la economía correspondiente al estado de shock avanzado. La repercusión visceral del shock, funcional primero y orgánica después, ocurre invariablemente en toda pancreatitis evolutiva (FIG. 3.a,b,c,d).
Trataremos de relacionar los resultados histopatológicos con la interpretación fisiopatológica. De esta interpretación surgirán los componentes de la terapéutica médica que hemos instalado en el humano desde el año1968 hasta la fecha actuando profesionalmente en los siguientes hospitales municipales de la ciudad de Buenos Aires:
- Hospital J. Fernandez (como médico interno del Servicio de
Urgencia)(1967-70).
- Hospital P. Piñero (como Jefe del Servicio de
Urgencia)(1970-71)
- Hospital T. Alvarez (como Jefe del Departamento de Cirugía (1971-81).
- Hospital F. Santojanni (como Jefe de Cirugía)(1981-91).
Se agrega demás la casuística recogida como Jefe de Cirugía del Centro Privado de Medicina Integral en el periodo 1970 al 82. No abordaremos las indicaciones quirúrgicas de esta enfermedad que si bien merecen una atención privilegiada serán tratadas en otro trabajo personal.
Tratamiento neurovegetativo
La primera etapa vascular es de inmediata aparición por lo que se supone la existencia de una intervención neural de la respuesta denominada reflejo axónico de Langley (5) que produce vasodilatación arteriolo-precapilar con contriccion postcapilar venular y estasis consecuente.
Dicha estasis trastorna la función normal del capilar (capilarosis) trastornando la permeabilidad que es su función específica. Por esta razón se produce en orden progresivo el edema, la plasmaféresis, la leuco-eritroféresis. La hipoxia instaurada condiciona la etapa de necrobiosis (degeneración celular). Para este tiempo fisiopatológico cabe la posibilidad de la terapéutica neurovegetativa.
Nosotros hemos utilizado al principio la anestesia peridural continua propuesta por Warren (6), seguimos después con la anestesia paravertebral de Popper (7); la anestesia esplácnico-semilunar bilateral repetida de Albanese (8) y terminamos con la novocaína endovenosa impuesta por Longo (9) que ha sido la más utilizada por nosotros por su sencillez, por sus excelentes resultados antiálgicos y porque es la única que cumple el objetivo de anular el pseudorreflejo axónico que hemos comentado.
Debe ser usada una vez corregida la volemia y no sobrepasar la dosis diarias de 4 gramos. Con esta terapéutica neurovegetativa cumplimos con la primera y segunda etapa histopatológica. (primer puntal terapéutico)
Tratamiento antifermentogenético
Hemos visto que más tarde ocurre en la histopatología un hecho capital que caracteriza a la tercera etapa o de necrosis exócrina. Aparecen abruptamente focos de necrosis exócrina que remedan a la necrosis por coagulación. Interpretamos este fenómeno como la activación de los profermentos pancreáticos altamente agresivos. ¿Por qué la glándula pancreática no se defiende de su peligrosa biología?-
No hay dudas de que en condiciones normales el páncreas vive siempre defendiéndose de su propia biología. Las células exócrinas, además de producir el profermento potencialmente agresivo, elaboran su antídoto (antitripsina de Kozol) (10), o factor antríptico de Kunitz(11), contra eventual activación. Pero en condiciones patológicas (hipoxia), la célula suspende la elaboración del antídoto y se ofrece sin defensas a la muerte. Lo que es más difícil de explicar es el hecho de que en medio de una violenta necrosis exócrina provocada por intensa autoagresión fermentativa los islotes de Langerhans permanezcan absoluta y curiosamente indemnes (fig.2 B).
Una explicación razonable sería., a nuestro entender, la de considerar que en este tiempo fisiopatológico la reactivación enzimática ocurre dentro de la propia célula y no fuera de ella. Creemos en esta posibilidad interpretativa pues no existe aún citoesteatonecrosis (véase más adelante). Para este tiempo fisiopatológico cabe la posibilidad de la terapéutica antifermentogenética (segundo puntal terapéutico).
Con el vocablo "antifermentogénesis" queremos expresar la necesidad de impedir, por medio de la terapéutica, la formación de nuevos fermentos ("tranquilizar al páncreas") y lo intentamos con las siguientes medidas:
a) ayuno completo, tratando de evitar la formación de jugo gástrico cuya acidez, actuando sobre el duodeno, promovería a la formación de secretina cuya acción es altamente estimulante de la secreción pancreática;
b) intubación nasogástrica, para vaciar el estómago, con aspiración continua suave (aparato eléctrico), tratando de impedir el pasaje ácido al duodeno. Ayudamos este intento utilizando los antiácidos comunes;
c) anticolinérgicos. El bloqueo hormonal disminuye por su lado la secreción pancreática;
d) Bloqueadores H-2 (12). El intento de lograr la desaparición del ácido es evidentemente conseguido con los mencionados bloqueadores. El efecto antisecretorio pancreático es concreto y la utilidad en las P.A., pesar de estar en discusión es aceptada por la mayoría de los autores.
Tratamiento fermentolítico
La etapa siguiente de necrosis masiva caracterizada como necrosis masiva no solamente involucra el sistema exócrino sino también el endocrino, la grasa y la estructura vascular. Interpretamos estos hechos de la siguiente manera: los fermentos activados dentro del estuche celular fragmentan a la misma e inundan el intersticio. La inundación enzimática agresiva arrasa todas las estructuras que encuentra a su paso. El cuarto puntal terapéutico consiste en utilizar medicamentos capaces de destruir los fermentos ya activados: a) apronitina (Trasylol).
Numerosas polémicas han girado y giran aún sobre el valor real de su empleo. En un trabajo personal (13) hemos demostrado beneficios en la evolución de las
P.A. No actúa como antipancreatitis aguda pues la cronohistopatología del páncreas sigue su curso inexorable. Sí creemos que actúa como antishock pues la repercusión visceral del mismo es mas lente y más leve aumentando los periodos de sobrevivencia; b) inhibidores de la fosfolipasa A.
Se ha comentado la relación de la misma con la lisolecitina que al parecer es uno de los fermentos pancreáticos más agresivos; inhibidor de la xantino-oxidasa (Hallopurinol). Se ha usado con éxito en forma experimental. Nosotros no lo hemos utilizado.
Tratamiento antishock
Es conocida la tendencia de las P.A graves a presentar shock persistente y progresivo. Esta tendencia se debe a que el mismo está sustentado sobre múltiples componentes :
1) shock neurogénico por el intenso dolor;
2) shock hipovolémico por los vómitos pertinaces. Por el secuestro líquido intraperitoneal y digestivo ("mar muerto de Stajano")(14);
3) shock vasogénico por reacciones enzimáticas en cadena, inducidas por l hipertripsinemia, que libera sustancias intensamente vasodilatadoras llamadas quininas vasoactivas (quimotripsina, histamina, kalidina, bradiquinina , carbopolipeptida, etc.) y
4) eventual shock séptico si aparece la infección como complicación evolutiva.
Por tales razones es necesario cumplir con el quinto puntal terapéutico a través de la reposición hidroelectrolítica y proteica equilibrada, mantenimiento de la función renal y respiratoria, antibioticoterapia, etc. En el momento actual consideramos a la terapéutica antishock como prioritaria y de fundamental importancia. Debemos remarcar que los distintos puntales terapéuticos deben ser utilizados desde la iniciación de las P.A. o desde la presentación del enfermo a la institución asistencial.
- Las P.A. estudiadas desde el punto de vista experimental nos permite conocer la evolución histopatológica de la glándula pancreática de especial y peligrosa biología.
- Varias etapas se suceden en forma definida: a) etapa vascular; b) etapa necrobiótica; c) de necrosis exócrina; d) de necrosis masiva y e) de repercusión
multiparenquimatosa.
- Cada etapa, interpretada desde el punto de vista fisiopatológico , nos permite sugerir la terapéutica adecuada: a) neurovegetativa; b) antifermentogenética; c) fermentolítica y d)
antishock.
- Si bien cada profesional y cada servicio tiene su propia normatización terapéutica conviene tener presente las posiblilidades emergentes del arsenal médico con el que contamos.
Bibliografía
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VADRA J.E.: "Etapas histopatológicas en la pancreatitis aguda". Bol.y
Trab. Soc.Argent. Cirug. 15:438;1964.
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VADRA J.E.: "Estudio anatomopatológico visceral en experiencias sobre pancreatitis alérgicas".Trabajo de adscripción a la Cátedra de Cirugía 1963.
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FERREIRA
J.A. y VADRA J.E.: "Repercusión visceral del shock" Soc.de Cirug. de Buenos Aires 26:633;1964.
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LANGLEY.N.:"Le systeme nerveaux anatomique" Ed.Vigot
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CATTEL O.R. y WARREN K.: "Surgery of the pancreas "Saunders Co. Philadelphia, 1953.
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ALBANESE A.; "Pancreatitis aguda". La Sem. Med. 46: 74; 1939.
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LONGO O.F.;SOSA GALLARDO A. y FERRARIS A: "Pancreopatías agudas. Estudio patogénico y terapéutico" Ed., Universidad. Nac. de Córdoba.1951.
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KUNITZ M.Y.:"Isolation of crystalline protein compound of tripsin and soybeon tripsin inhibitor". J .Gen. Phys, 30: 311; 1947.
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VADRA J.E. "Cimetidina en la pancreatitis aguda experimental" Rev. Argent. Cirug. 43: 255; 1982.
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VADRA J.E. :" Antienzimas en la pancreatitis aguda experimental. Momento y lugar de acción" La Sem Méd. 131:967:1967.
-
STAJANO C. :" Sistema neurovegetativo y shock" Ed. Salvat 1946.
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