Autores
Prof. Dr. Juan E.Vadra (*)
Profesor Titular de Cirugía de La Universidad de Buenos
Aires-Argentina
Ex- Jefe de servicio del Hospital Santojanni
Miembro Emérito de la Academia Argentina de Cirugía
jvadra@ciudad.com.ar
María P. Linares (**)
Ex- Jefe de Residentes del Hospital Santojanni
mplinares@intramed.com.ar
Palabras claves: Hemorragia-gastroduodenal-estómago-duodeno-digestivo-gastritis
Based on 416 cases of emergency room
patients presenting haemorrhagic gastroduodenitis, we propose a combined endoscopic-anatomicopathological classification. Accordingly, there
are various forms of haemorrhagic gastroduodenitis:
a) Petechial or
microerosive
b) Macroerosive,
c) Acutely ulcerative,
d) Fissural and mixed.
Clinical investigation is
performed on 186 patients in order to determine the best therapy for this disease. It shows that:
-
With traditional therapy, bleeding persisted in 31%of
cases.
-
With traditional treatment plus added H-1 blockers, bleeding
was reduced to 18% of cases.
-
Using also psychic disconnect, achieved
through the use of the lytic mixture we propose, persistent bleeding was reduced to
2.7%, and
-
The volemic reposition treatment combined with psychic
disconnect and H-1 and H-2
blockers not only stopped the bleeding, but also prevented a relapse.
Also included are comments on the etiology and physiopathology of this
disease that justify the preceding treatment.
En base a 418 enfermos atendidos de
urgencia por "gastroduodenitis hemorrágicas" masivas, se elabora una
clasificación endoscópica y anatomopatológica combinada. De acuerdo a ella existen
varias formas: a) petequial o microerosiva; b) macroerosiva; c) ulcerosa aguda, d)
fisuraria y e) mixta. Se efectúa sobre 186 pacientes una investigación clínica con el
objeto de conocer cuál es la mejor terapéutica para esta enfermedad. Se demuestra con
ella lo siguiente:
- Que con el tratamiento tradicional
la persistencia hemorrágica ocurrió en el 31% de los casos.
- Que la misma disminuyó al 18% con
el tratamiento tradicional más el agregado de bloqueadores H-1.
- Que utilizando además la
desconexión psíquica, lograda por la mezcla lítica que hemos propuesto, la persistencia
hemorrágica descendió al 2.7% y d) que el tratamiento de reposición volémica combinada
con la desconexión psíquica y con bloqueadores H-1 y H2, no solamente detiene la
hemorragia sino que también impide las recidivas . Se efectúan además comentarios sobre
la etiopatogenia y la fisiopatológia de esta enfermedad que justifica el tratamiento
mencionado en último término.
Este aporte
tiene las siguientes finalidades: a) analizar nuestra casuística
clínica; b) presentar una clasificación anatomopatológica y
endoscópica; c) tratar de interpretar fisiopatológicamente esta
entidad nosológica y d) proponer un tratamiento que nos ha brindado
excelentes resultados desde el año 1974 en base a nuestros trabajos
de investigación clínica.
Se compone de 418
casos clínicos de gastroduodenitis hemorrágica (GDH) atendidos en los
siguientes centros asistenciales de Buenos Aires, Argentina:
- Hospital
José María Bosch, como médico interno de Cirugía de urgencia
(1960 al 67)
- Hospital Juan
A. Fernández como médico interno del Servicio de Medicina y
Cirugía de Urgencia (1968 al 70)
- Hospital
Parmenio Piñero como Jefe del Departamento de Medicina y
Cirugía de Urgencia (l970 al 71)
- Hospital
Teodoro Alvarez como Jefe del Departamento de Cirugia (1971 al
81)
- Hospital
Francisco Santojanni como Jefe del Departamento de Cirugía
(1981 al 91)
- Centro
Privado de Medicina Integral como Jefe de Cirugía (1970 al 88)
- Práctica
privada
Todos los pacientes
sufrieron hemorragias masivas consideradas como tal cuando se cumplían
los siguientes requisitos: a) clara repercusiónhemodinámica; b) descenso
de los glóbulos rojos a menos de 3 millones por milímetro cúbico; c)
caída del hematócrito a menos del 28%, o en descenso notoriamente
progresivo; d) disminución de la hemoglobina por debajo de 8 gr% y e)
hipodiuresis horaria menor a 30 ml.
En cada una de las historias clínicas figuran las posibles causas
etiológicas: a)medicamentosas(corticoides, antiinflamatorios no
corticoideos,en especial aspirina; reserpina, digitálicos, cafeína,
citostáticos, antibióticos etc.); b) "Stress" físico (traumatismos,operaciones),
o emocional (angustiasostenida, ambivalencia, etc.) c) reflujo
duodenogástrico (fumadores); D) quemados (úlceras agudas de Curling); e)
operados del sistema nervioso central (úlceras agudas de Cushing),
etc..Todos los pacientes fueron diagnosticados por endoscopia, y/o
cirugía, y/o necropsia, y/o pieza de resección, ingresando a una
clasificación personal endoscópica y anatomopatólogica ( ver
resultados).
La casuística fue dividida en dos tiempos cronológicos: antes y después
del año 1974, en virtud de haber descubierto una nueva interpretación
del problema..
Antes de 1974 los enfermos fueron sometidos a: a) internación y reposo,
b) canalización venosa central y sonda vesical, c) transfusión de sangre
fresca hasta lograr normotensión arterial y diuresis horaria de 50 ml.o
más, d) Colocación de sonda nasogástrica, con el objeto de monitorear
la hemorragia y enfriar estómago con agua helada o leche, e)
intervención del hematólogo, f) administración de calcio, vitamina K,
anticolinérgicos y alcalinos, g) antibióticos si hubo hipertermia, h) se
usó Pitresin y hormonoterapia. Dejamos constancia que algunos de los
componentesse incorporaron a través de los años debido a la aparición
de sucesivos aportes bibliográficos (puntos e; f; g;h;refrigeración
gástrica).Los pacientes eran operados ante la persistencia o recidiva
hemorrágica valoradas por la clínica, el laboratorio y nuevas
endoscopias.Consideramos "persistencia" cuando continúa por
más de 48 horas y como "recidiva" cuando reaparece antes de los
dos meses. Dado que durante la década del 70 habíamos descubierto que
muchos casos de gastroduodenitis hemorrágicas no eran tales sino que el
compromiso sangrante involucraba otros sectores digestivos ( 1 ),
hemoselaborado prospectivamente una investigación clínica que
comentaremosa renglón seguido.Dicha investigación se efectúa sobre 186
pacientes que se dividen en seis Grupos (2)(3)
El primer grupo
se
compone de 32 casos clínicos de hemorragia masiva. El objetivo era
conocer los resultados hemostáticos de la terapéutica standard
o tradicional detallada más arriba.
El segundo grupo lo
integran 22 pacientes hemorrágicos con la finalidad de conocer si se
pudiese obtener mejores resultados con el uso de bloqueadores H-1. Para ello se agregó al tratamiento tradicional 50 mg. de
prometazina (Fenergan), cada 6 hs. por vía intravenosa.
El tercer grupo
se
compone de 37 enfermos sometidos al tratamiento standard agregando una
mezcla lítica para lograr su desconexión psíquica. La técnica
de la desconexión fue la siguiente: 1) Normalización de la presión
venosa central en base a la reposición volémica equilibrada. 2)
Normalizada la PVC (nunca
antes), colocación de un goteo en paralelo de una mezcla preparada
con 500 cm3 de solución salina a la que se agrega20 mg. de diazepam (Valium),
200 mg. de clorhidrato de meperidina (Demerol) y 100 mg. de prometazina (Fenergan);
3) Utilizando un microgoterose regula un aporte inicial que varía entre
15 y 30 microgotas por minuto,(mayor goteo en enfermos robustos).
El objetivo fue lograr una desconexión psíquica útil; 4)
Interpretamos como desconexión útil aquella que lleva al enfermo a un
estado de sopor (sueño superficial y tranquilo). Debe permitir un rápido
despertar ante estímulos sonoros (órdenes verbales) y físicos (toques)
y
obedecer mandatos tales como cambiar de decúbito o realizar ejercicios
respiratorios; 5) Suspendemos la mezcla lítica entre las 48 y 72 horas del comienzo
de su administración.
El cuarto grupo
se
compone de 66 pacientes que ingresan a un estudio randomizado de
investigación.
En esta forma cada
enfermo era sometido a la desconexión psíquica por 48 horas, según
técnica expuesta en el tercer grupo, o por el contrario no recibía
desconexión y se administraba cimetidina a razón de 200 mg. IV, cada
cuatro horas durante 46 a 96 horas.
Los que fueron tratados con cimetidina, una vez lograda la hemostasia
,siguieron con dicha medicación por vía oral a razón de 1000 mg diarios
distribuidos en cuatro tomas durante dos meses. Se denominó (a) al primer subgrupo y (b) al
segundo. En
esta experiencia el objetivo era únicamente comparar los resultados los los resultados
obtenidos con el uso de la desconexión psíquica exclusiva por un lado, con los obtenidos
con el uso de los bloqueadores H-2 por el otro.
El quinto grupo
se
efectuó para conocer los resultados mediatos logrados solamente con la desconexión psíquica comprándolos con los
obtenidos
con el uso de los bloqueadores H-2 . Se compone de enfermos pertenecientes
al grupo anterior que pudieron ser estricta y personalmente controlados
por un plazo de 60 días. Fueron 42 los pacientes: 20 correspondientes al
subgrupo (a) (desconexión) y 22 al subgrupo (b) (cimetidina).
El sexto grupo contó
con 29 casos que fueron sometidos en forma simultánea a la desconexión
psíquica por 48 horas y bloqueadores H-2 porvía I.V ( 200 mgrs de
cimetidina cada 6 horas por 72 a 96 horas), pasando a la medicación oral
por 2 meses. El objetivo ha sido el de conocer si los dos componentes
terapéuticos en conjunto lograban impedir las recidivas.
Según la endoscopia y
la anatomía patológica.
Nuestra casuística general nos ha permitido descubrir distintas lesiones sangrantes
gastroduodenales que pueden ser únicas o combinadas:
- Forma
microerosiva
o petequial: Que se presenta como un puntillado rojo sangrante (petequias). El
ojo humano no descubre pérdida de sustancia en la mucosa pero sí son descubiertas por
el microscopio, de allí el nombre de microerosiva.
- Forma
macroerosiva: Se presentan como pérdidas de substancia mucosa, generalmente
múltiples, planas, hasta de 1 cm. , circulares, ovales o cartográficas, de bordes netos
y fondo fibrinoso . Microscópicamente no sobrepasan la muscularis mucosae (erosión).
- Forma
ulcerosa
aguda: Las pérdidas de sustancia superan el cm. de diámetro, siempre
redondeadas, con bordes edematizados blandos y con fondo sangrante o con coágulos.
Microscópicamente siempre traspone la muscularis mucosae y su profundidad es variable.
- Forma
fisurada : Que recuerda al síndrome de Mallory Weis.
- Forma
mixta: Que se compone de los distintos componentes descriptos (forma más
frecuente).
Según los grupos de
investigación.
El primer grupo
caso, sometido a tratamiento
tradicional permitió la persistencia hemorrágica en el 31.2% de los casos (10 sobre
32), cifra similar a la de muchos otros autores de nuestro medio :Bouquet (4); Ferreira
(5); Gutierrez (6) Tales casos fueron intervenidos quirúrgicamente o murieron con o sin
operación o superaron penosamente sus graves situaciones.
El segundo grupo tratado con medidas
tradicionales y bloqueadores H-1 arrojó el 18.1 % de persistencia hemorrágica (4
sobre 22), hecho que sugiere la eficacia de su administración.
En el tercer grupo (tratamiento tradicional más desconexión
psíquica con el uso de mezcla lítica) se observó un índice de persistencia de 2.7%
(1 sobre 37). La detención de la hemorragia se produjo antes de los 10 minutos en 7
casos; entre los 10 minutos y 1 hora en 16 casos; entre 1 y 6 horas en 8; entre 6 y 12
horas en 3 y entre 12 y 24 horas en 2.
El cuarto grupo muestra la relación entre los que usaron solamente
desconexión psíquica (33 casos ) y los que recibieron solamente bloqueadores H-2 (33
casos). En el primer subgrupo (a) no hubo persistencia hemorrágica y dejaron de sangrar
antes de las 12 horas, y en el segundo (b), se consignaron 5 fracasos (15.6.%)
y los
que dejaron de sangrar (84.4%), lo hicieron después de las 12 horas.
El quinto grupo que aprovecha los dos subgrupos de la experiencia
que precede, muestra que de 20 casos controlados del subgrupo (a) (solamente desconexión
psíquica), 3 volvieron a sangrar: 1 al sexto día; 1 a los 19 días y 1 a los 32 días.
En cambio de los 22 casos controlados del subgrupo (b) (solamente con bloqueadores H- 2),
ninguno reiteró la hemorragia.
Por último, en el
sexto grupo, que combina
la desconexión con los bloqueadores H-2, ninguno volvió a sangrar hasta los 60 días de
observación.
La entidad que tratamos ha sido
denominada de distintas maneras: "Gastroduodenitis erosivas";
"’ulceras agudas sangrantes gastroduodenales", "lesiones agudas
sangrantes gastroduodenales". Se incluyen dentro de esta enfermedad a las úlceras de
Curling, las de Cushing, las úlceras de "stress", las medicamentosas, las
metabólicas, las tóxicas, las sépticas, etc.
Es evidente la confusión reinante en torno a éste tema. Si se leen las denominaciones
anteriores se observa que múltiples etiologías pueden determinar ésta enfermedad.
Nosotros creemos al respecto que es posible que existan diferencias clínicas,
anatomopatológicas y aún pronósticas entre las distintas etiologías pero hasta ahora
no existen substanciales diferencias entre ellas.
Todas parecen ingresar a un oscuro "pozo común" con seguridad transitorio. Ya
existen atisbos de diferenciación. Es así como se ha podido observar que la aspirina
predomina en el antro, el "stress’’ en el fondo, las úlceras de Curling
asientan en las cúspides de los pliegues y las de Cushing en los valles.
Con respecto a los resultados
obtenidos por los distintos grupos de nuestra investigación clínica, inferimos que: a)
las hemorragias digestivas gastroduodenales medicadas con tratamiento convencional
permiten la persistencia de las mismas en el 31% de los casos; b) el agregado de
bloqueadores H-1 (prometazina) desciende la persistencia al 18% de los casos; c) la
desconexión psíquica que hemos propuesto hace descender los fracasos al 2,7% y d) la
combinación de la desconexión psíquica y bloqueantes H-2 elimina la posibilidad de
persistencias y recidivas hasta los 60 días de observación.
Recordamos que la mezcla lítica cuenta entre sus componentes con bloqueadores H-1
(prometazina). De acuerdo a lo dicho, las lesiones agudas sangrantes gastroduodenales
merecen ser tratadas de acuerdo al punto (d).
¿Cómo interpretamos fisiopatológicamente este problema?.
Creemos que las agresiones
provocadas por las causas etiológicas que hemos mencionado alteran la barrera mucosa que
según Davemport (7) sería la causa inicial de los fenómenos microvasculares encadenados
que en última instancia condicionarían la irrupción de histamina y
serotonina.
Volveremos sobre la intimidad de dichos fenómenos.
La histamina estimularía tanto los receptores H-1 que tienen una fuerte acción
microvascular como los receptores H-2 que son los responsables de la hipersecreción
ácida.
Es posible que los fenómenos vasculares sean muy importantes como lo señalan muchos
autores (8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15(16), ya sea con la intervención de los shunts
vasculares(17)(18)(19), o sin la participación de ellos(20)(21)
¿Cómo se concatenan los fenómenos microvasculares ¿ Una agresión motivada ya sea por
"stress" o por cualquier tipo de shoch (neurogénico,
hipovolémico, vasogénico, séptico, etc.) determina una alteración de la barrera mucosa. La agresión
motivada por algunos medicamentos (aspirina, corticoides, antiinflatorios no
esteroideos,
alcohol, sales biliares, lisolecitina, fosfolipasa, digitálicos,
indometacina, acetazolamida, nicotina, etc.) también producen alteración de la barrera mucosa. Este
hecho es el impacto inicial que comienza la microvasculopatía.
Davemport según dijimos ha
enfatizado el hecho de que la alteración de la barrera mucosa es la determinante de la
retrodifusiones de los iones hidrógenos que "bombardean" a los mastocitos
submucosos provocando su desgranulación. La desgranulación de los mismos desencadena la
irrupción de histamina y serotonina. La histamina produce el estímulo de los receptores
H-1 y H-2. A través de los H-1 se ponen en marcha las alteraciones microvasculares
caracterizadas por la vasodilatación arteriolo-precapilar y la constricción venular
postcapilar atrapada por la contracción de la muscularis mucosae, esta última a través
de la acción serotonínica.
Se establece así una congestión de sangre arterial luchando contra la acción de la
"represa" venular. La hipoxia consecuente produce las lesiones agudas sangrantes
a manera de infartos hemorrágicos. Esta es la razón por la cual se obtuvieron nuestros
resultados alentadores con el uso de los bloqueadores H-1 (prometazina).
La histamina, por otro lado, genera
el estímulo de los receptores H-2 que determinan mayor secreción ácida. Esta
hiperacidez, actuando sobre las lesiones sangrantes contribuye a su persistencia y
recidiva. Es interesante considerar que los estímulos de los receptores H-2 potencian las
alteraciones microvasculares de los receptores H-1 (22) (23 )(24 ). Estos hechos
demuestran los excelentes resultados que hemos obtenidos combinando ambos bloqueadores,
situación señalada por Kraft y Zimmerman (25). Debemos acotar que al principio hemos
usado la cimetidina y luego la ranitidina con iguales resultados.
Un enfermo que se enfrenta a su
copiosa hemorragia digestiva sufre indudablemente un estado de "stress". Esta
situación (al igual que el shock neurogénico) es capaz no sólo de causar la lesión
sangrante sino también mantener su persistencia. Esta es la razón del éxito casi total
obtenido por la desconexión psíquica lograda por la mezcla lítica que hemos propuesto.
Las drogas de la mezcla actúan sobre el sistema límbico (centro de las emociones).
Existen trabajos que demuestran amplios beneficios obtenidos con drogas psicotrópicas
(26) y neurolépticas (27).
Ahora bien, con el uso combinado de anti H-1, anti H-2 y desconexión psíquica hemos
logrado la curación de esta enfermedad sin necesidad de una intervención quirúrgica.
Consideramos a esta entidad como médica y no quirúrgica. Si a pesar del tratamiento
efectuado, sigue la hemorragia, es posible que el diagnóstico haya sido equivocado
(úlcera crónica sangrante, várices esofágicas, tumores). Tiene a nuestro entender el
valor de un test.
Las gastroduodenitis hemorrágicas responden al tratamiento médico compuesto por la
reposición volémica, bloqueadores H-1 y H-2 y desconexión psíquica. No requieren
tratamiento quirúrgico salvo ante la persistencia o la recidiva incontrolable.
Conclusiones
Las gastroduodenitis hemorrágicas
responden al tratamiento médico compuesto por la reposición volémica, bloqueadores H-1
y H-2 y desconexión psíquica. No requieren tratamiento quirúrgico salvo ante la
persistencia o la recidiva incontrolable.
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