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Primer Simposio Imternacional sobre el uso de la Gonadotrofina Coriónica en la obesidad
Nueva Sección
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Disfuncion Sexual Eréctil
Dr. Antonio Dubravcic Luksic (*)
Palabras clave: Urología. Andrología. Disfunción sexual Eréctil. Impotencia
IntroducciónLa Disfunción Sexual Eréctil, llamada también Impotencia, constituye la incapacidad de lograr o mantener una erección lo suficientemente rígida para el coito, la eyaculación o ambas. La impotencia no es algo nuevo en los textos de medicina o en la experiencia humana, poro por falsas ideas, y conjeturas que se tejen alrededor del tema, se ha constituido en el pasado en un tabú, que ha obligado a muchos hombres a abstenerse de buscar ayuda, en un trastorno que en la mayoría de los casos puede beneficiarse del tratamiento médico. Lo primero que se debe hacer es, pensar en el problema como una "Disfunción Sexual Eréctil", en lugar de impotencia. De por sí la palabra impotencia siembra el pánico entre los varones, ya sea en el campo académico, profesional, familiar y aún peor en el sexual (1) Anatomía del peneComo es fácilmente comprensible la anatomía peneana debe estar conservada para que la erección pueda ocurrir, las estructuras fundamentales del pene son:
La arteria pudenda interna se convierte en arteria peniana común. Las tres ramas de la arteria peniana son la arteria dorsal, la arteria bulbouretral y la arteria cavernosa. A nivel de la base del pene la arteria cavernosa se encuentra en la vecindad del tabique, durante su trayectoria se desprenden numerosas arterias helicinas que irrigan el tejido eréctil trabecular y las sinusoides. Las arterias helicinas se encuentras contraídas y tortuosas en el estado de flaccidez y se dilatan y rectifican durante la erección. El drenaje venoso de los tres cuerpos comienza a nivel de pequeñas vénulas provenientes de los espacios sinusoidales periféricos por debajo de la túnica albugínea. Estas venas forman el plexo venoso subalbugíneo, la mayor parte de estas venas desembocan en la vena dorsal profunda, las venas dorsales superficiales son pequeños canales venosos situados en el tejido subcutáneo del pene Fisiología de la erecciónGeneralmente la erección se inicia a través de un mecanismo psicológico, desencadenado por estímulos de muy diversa índole: visual, auditivo, olfatorio, imaginativo etc. Todos estos factores son importantes tanto para facilitar o inhibir la erección, las erecciones también puede presentarse por medio de un mecanismo reflejo (independiente de la voluntad del sujeto), desencadenado por estímulos sensoriales a nivel genital que ponen en marcha el arco reflejo sacro. Generalmente esos dos mecanismos: psicogénico y reflexogénico actúan en forma conjunta, la erección se inicia en forma psicogénica y se mantiene por el arco reflejo. Si el arco reflejo no esta indemne – por ejemplo en pacientes parapléjicos-, aunque se produzca la erección por un estímulo erótico, el mantenimiento de la misma, durante la penetración se halla comprometido, produciéndose la detumescencia precoz con escasa rigidez (4). Tanto por el estímulo sensorial
como por el psicológico se produce la relajación del músculo liso, de las arterias, de
las trabéculas y de los espacios lacunares; ingresa la sangre arterial a elevada presión
(T.A. media), llenándose los espacios lacunares, esta expansión ocasiona que las
vénulas de drenaje de los cuerpos cavernosos, se hallen aplastadas, produciéndose una
disminución casi completa del drenaje venoso de los cuerpos cavernosos. Este mecanismo se
denomina corporal veno-oclusivo (4.17). De esa manera el tejido eréctil se convierte en
un elemento activo que no sólo sirve para ser llenado a la manera de un recipiente sino
que constituye un regulador que inicia o termina una erección de acuerdo a la relajación
o contracción de sus fibras musculares lisas (5.18)
Click para ampliar Según estudios realizados se ha
calculado que en los Estados Unidos unos veinte millones de hombres comprendidos entre los
40 a 70 años sufren de disfunción sexual eréctil. Un 5% se presenta a la edad de 40
años, un 15 a 25% en personas mayores de 60 años. En el proceso de envejecimiento existe un período refractario mayor, que parece afectar el tiempo que se toma para excitarse y para que ocurra la erección y luego la eyaculación. Se debe considerar que estos cambios son en parte normales y se hallan vinculados con el envejecimiento. La disfunción sexual severa que pueden presentar algunos pacientes de la tercera edad, se halla relaciona con algunas enfermedades propias de la edad como ser arteriosclerosis, hipertensión arterial etc. (1.11). EtiologíaEn el transcurso del último
decenio, se ha modificado la perspectiva médica sobre las causas de la disfunción
sexual, la sabiduría común atribuía casi todos los casos de impotencia a los factores
psicológicos. Actualmente los investigadores afirman que entre un 70% al 80% de los casos
de disfunción sexual corresponden a causas orgánicas. Cualquier alteración en la fisiología normal de la erección provocará lógicamente una DSE; las múltiples causas se pueden agrupar en tres grandes grupos: Fracaso para iniciarDisfunción sexual psicógenaAproximadamente un 10 al 20% de los pacientes pertenecen a este grupo. Existe una correlación inversa entre la edad e incidencia: cuanto más joven es el paciente, existe mayores posibilidades de que su impotencia sea de origen psicógeno (hasta en un 70% de los pacientes por debajo de los 35 años)(2.11). Los impulsos provenientes del cerebro envían mensajes facilitados o inhibidos, a los centros espinales de la erección, los cuales a su vez promueven o inhibe el proceso eréctil a través de los nervios espinales. Por lo tanto un estímulo psicógeno (por ejemplo imágenes visuales, fantasías etc.) representa por sí mismo un inductor potente de la erección, también puede incrementarse la erección inducida por la estimulación genital (erección reflexógena). Otro tipo de estímulos como la depresión, la ansiedad, la inhibición religiosa, las fobias o las desviaciones sexuales, la personalidad obsesivo-compulsiva o una experiencia traumática anterior, también puede enviar mensajes potentes desde el cerebro al centro espinal de la erección e inhibir o interrumpir ese proceso. El mecanismo preciso de la inhibición, aún no ha sido claramente establecido, la abolición de la erección podría ser la consecuencia de una inhibición directa desde el cerebro hacia los centros espinales o de un aumento de los niveles de catecolaminas que determine que los músculos lisos cavernosos sean menos sensibles a los neurotrasmisores (8.9). Disfunción sexual de origen hormonalTanto en animales como en los seres humanos, la potencia sexual depende de un ambiente hormonal adecuado. Los andrógenos son esenciales para la madurez sexual masculina. En el adulto la deficiencia de andrógenos genera una pérdida del interés sexual, trastornos de la eyaculación, y disminución de las erecciones nocturnas. En un estudio de hombres con hipogonadismo, sometidos a un tratamiento de reposición con testosterona, se observo un aumento de los episodios de tumescencia peneana nocturna (TPN) y un incremento de la circunferencia del pene. Sin embargo las erecciones provocadas por estímulos eróticos externos permanecen intactas a pesar de la deficiencia androgénica, aunque la importancia de los andrógenos en el interés sexual ha sido reconocida, la cantidad requerida para una función óptima es desconocida y puede tener variaciones individuales.Cualquier disfunción del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal puede ocasionar hipogonadismo. La hiperprolatinemia secundaria a un adenoma de la hipófisis, a una insuficiencia renal crónica o a diversos medicamentos que inhiben el centro hipotalámico, conducen a una disminución de los niveles de testosterona y de la libido. El hipertiroidismo o el hipotiroidismo también pueden afectar la función sexual a través de una disminución del impulso sexual (1.5). Disfunción sexual de origen neurogénicoEn vista de que la erección constituye un fenómeno neurovascular, la DSE puede ser la consecuencia de una enfermedad o alteración del cerebro, de la médula espinal, los nervios cavernosos y pudendos, de los receptores a nivel de las arteriolas y de los músculos cavernosos efectores. Lo más probable que entre estos trastornos los más comunes sean los de la médula espinal. Si las vías aferentes son las afectadas, el resultado será una pérdida de la sensación táctil en el pene y la dificultad no estaría en iniciar la erección, sino en el mantenimiento de la misma. Estos pacientes tienen estudios de tumescencia peneana nocturna normales y únicamente se detectan anomalías en la evolución biotensiométrica y en el estudio de potenciales evocados - somatosensoriales. El compromiso de las vías eferentes puede ocurrir como consecuencia de: A.- Alteraciones
cerebrales: C.- Neuropatías
periféricas: D.- Lesiones
yatrogénicas: Disfunción sexual de origen arterialLos principales factores de riesgo vascular que predisponen a padecer una DSE son:
El 40 al 50% de los pacientes con enfermedad arterial periférica presentan problemas en la erección. La iniciación de la erección requiere de un aumento importante del flujo sanguíneo arterial a través de las arterias cavernosas. Por lo tanto, toda enfermedad de la aorta abdominal o de las arterias hipogástricas, pudendas o peniana, pueden ocasionar una insuficiencia eréctil. Además la disminución del flujo sanguíneo también puede comprometer a las arterias cavernosas, las arteriolas helicinas, la arquitectura intercelular y la función de los tejidos eréctiles del pene.
Constituye la causa orgánica más frecuente que ocasiona DSE, aproximadamente el 50% de los diabéticos desarrollan impotencia en el curso de su enfermedad. La fisiopatología exacta es desconocida, unos autores centran el problema en la neuropatía, otros en las causas vasculares, y otros en factores psicológicos, generadores de ansiedad en el paciente por el descubrimiento de la enfermedad y que puede afectar de manera importante al individuo, pudiendo perturbar su comportamiento. Posiblemente pueda existir una combinación de los tres factores mencionados.
Aproximadamente entre el 40 al 50% de los varones impotentes presentan hipercolesterolemia u otros tras-tornos del metabolismo de los lípidos, que constituye factores que típicamente predisponen a la ateroesclerosis.
El hábito de fumar conduce a la impotencia, se mencionan cifras de 70 a 80% de los fumadores de más de 20 cigarrillos por día han sido evaluados por impotencia. Al principio se catalogaron como pacientes con DSE de causa arteriogénica, posteriormente se demostró que era debida a la falta de relajación del músculo liso trabecular y no a un anormal mecanismo corporal veno-oclusivo.
No esta plenamente definido si es la hipertensiónarterial o la medicación antihipertensiva, la culpable del fallo en la erección que a menudo presentan estos pacientes, casi en la mayoría de los estudios realizados, se menciona como un efecto directo a los medicamentos. Las drogas simpaticolíticas (alfa metil dopa, reserpina, guanitidina) se asocian con fallas en la erección y eyaculación. Los beta bloqueadores también producen en un 10 al 15% trastornos en la eyaculación (4.8.9)
Disminuye la libido, cuando se deja de beber las erecciones vuelven. Si se ha bebido durante muchos años el alcohol daña en forma irreversible el hígado. El hígado normalmente en el varón destruye los estrógenos; en el alcohólico ello no sucede, con lo que aumentan las hormonas femeninas, determinando una ginecomastia, y desaparecen las erecciones. Disfunción sexual de origen venosoEl fallo fundamentalmente se refiere al almacenamiento de sangre en el seno del tejido eréctil, también se habla de impotencia por escape venoso. Aproximadamente en un 20% de los hombres presentan este tipo de disfunción por escape venoso, las causas más conocidas son las siguientes:
El drenaje ectópico de los cuerpos cavernosos a través de las venas dorsales superficiales
Como corresponde a los casos de enfermedad de Peyronie.
Donde se produce en forma inadecuada los mediadores químicos, ejemplo el óxido nítrico. Clasificación de la severidad de la DSEClasificación en función de la severidad de la DSEEl cuadro clínico puede presentarse desde los inicios o durante la madurez de la vida sexual del hombre, ya sea en forma gradual o repentina, y con un rango que puede ir de la impotencia leve y esporádica a la impotencia total y permanente. Básicamente esta gradación del fenómeno se agrupa en tres categorías:
(tomado de Mata Celis J.A. )DiagnósticoLa finalidad de un estudio en un paciente que consulta por disfunción sexual eréctil, consiste en indagar sobre la causa de dicha alteración y sobre la base de ello poder delimitar los tratamientos disponibles con miras a solucionar el problema. Como en toda enfermedad, el diagnóstico se realiza después de haber efectuado una serie de estudios que se inician principalmente con la elaboración de una buena historia clínica. InterrogatorioEs de mucha importancia en la evaluación del paciente impotente, el interrogatorio sirve para definir el problema real, determinar la presencia o ausencia de potencia sexual, establecer la existencia de erecciones nocturnas y definir las interacciones entre los factores orgánicos y psicológicos. En la entrevista se debe establecer la naturaleza del síntoma sexual. Es importante determinar si el problema radica en la erección, en la eyaculación, en la libido o en el orgasmo. Si el síntoma primario constituye una erección deficiente del pene, es necesario determinar si existe potencia sexual, es decir, si el paciente logra una penetración satisfactoria y la mantiene hasta la eyaculación. Es posible que el paciente sea funcionalmente potente, pero que refiera una erección insuficiente, ya sea en términos de una rigidez peneana o de mantenimiento de la rigidez. Se deben formular preguntas, tales como, cuál fue la última relación sexual satisfactoria? con qué frecuencia mantiene una actividad sexual?, cuál era la frecuencia hace algunos años antes?, a fin de establecer el estado de potencia del paciente. La instalación de la DSE, reviste importancia, las características clásicas que sugieren una impotencia psicógena primaria, incluye una instalación aguda del trastorno, a veces relacionada con un problema específico, por ejemplo el divorcio o una crisis económica. Por el contrario una pérdida progresiva e insidiosa de la función eréctil, con cambios en la rigidez o en la capacidad de mantenimiento de la rigidez, en el curso de un año o más, que afecta tanto a las erecciones matinales, durante el acto sexual o relacionadas con la masturbación, por lo general indica una etiología primaria orgánica (8.9.17.18). El interrogatorio psicosocial tiene por objeto identificar factores psicológicos capaces de afectar en forma diversa la función eréctil ya sea de manera primaria o secundaria. Estas alteraciones se manifiestan en forma de trastornos afectivos, perturbaciones psicopatológicas y antecedentes del uso de fármacos psicotrópicos. La historia clínica debe ser completada con la investigación de antecedentes personales, familiares, de enfermedades sistémicas, neurológicas, cirugías previas etc. Factores de riesgo:Se debe investigar los factores de riesgo que más comúnmente se hallan involucrados con una DSE orgánica, en la etiología ya hemos mencionado la arteriosclerosis y la diabetes, entre otras enfermedades crónicas y condiciones médicas que se asocian con DSE, se incluye: Examen físico:Ser examinado a objeto de investigar la existencia de
placas deEl examen físico del hombre con DSE, debe incluir la evaluación de los sistemas
endocrino, nervioso y vascular, además
de los factores peneanos locales. Pruebas de laboratorioNo existe ninguna prueba o estudios de laboratorio destinados exclusivamente al diagnóstico de la disfunción sexual. Las enfermedades médicas sistémicas, tales como la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, las discracias sanguíneas, o la insuficiencia hepática, pueden ser evaluados mediante hemogramas completos, la determinación de enzimas hepáticas, creatinina, nitrógeno ureíco en sangre y electrólitos séricos. Los factores de riesgo vascular, como por ejemplo la hiperlipidemia, pueden ser valorados mediante la determinación de colesterol, lipoproteínas de baja densidad, lipoproteínas de alta densidad y triglicéridos. Monitorización de la tumescencia peneana nocturnaSu finalidad principal es poder
diferenciar si una disfunción sexual es de origen psicogénico u
orgánica, detectando
las erecciones que de manera fisiológica se producen en el sueño habitual. Este test
permitiría determinar si el individuo sigue el "patrón normal" de la actividad
peneana durante el sueño, según el cual se considera que por noche se producen de tres a
cinco erecciones con una duración de 25 a 50 segundos en cada una de ellas (18). Inyecciones intracavernosas de drogas vasoactivasEl hecho de que las drogas vasoactivas inyectadas dentro del cuerpo cavernoso, podría imitar la acción de los neuroefectores endógenos e inducir a la erección, abrió nuevos horizontes en el diagnóstico y tratamiento de la DSE. Se han utilizado diferentes medicamentos pero los que mejores resultados han aportado son la Papaverina, la Fentolamina y la Prostaglandina E1, solas o combinadas entre sí. La provocación de una erección de rigidez normal y sostenida en el tiempo, descarta la presencia de una patología arterial significativa y la existencia de un escape venoso clínicamente apreciable. Cuando existe una patología vascular –arterial o venosa-, la inyección intracavitaria no ocasiona erección, o si es que se presenta, ésta es incompleta, de aparición retardada o de escasa duración Diagnóstico por imagenDebido a su carácter no invasivo, la ecografía duplex y la ecografía doppler color representan excelentes medios para el estudio de la función sexual eréctil normal y patológica. Utilizando 10 megahertz (MHz), la ecografía permite una imagen clara de todos los componentes del pene, incluyéndolos cuerpos cavernosos, el cuerpo esponjoso, la uretra, la arteria cavernosa, las venas dorsales y circunfleja y el tejido cavernoso eréctil. La cavernosonografia, se efectúa después de la activación del mecanismo de oclusión venosa, ya sea mediante estímulos sexuales visuales, la inyección intracavernosa de agentes vasodilatadores o la infusión pasiva de solución fisiológica, demuestra una oclusión casi completa del drenaje venoso del cuerpo cavernoso. Desde un punto de vista práctico, es probable que la inyección intracavernosa de agentes vasodilatadores represente el método más sencillo y el más efectivo. En los pacientes en quienes se sospecha un escape venoso, por lo general se obtienen radiografías que demuestran diferentes grupos de venas pasibles de reparación quirúrgica (10.15.16). TratamientoEl problema específico que
ocasiona la DSE, determina el tipo de tratamiento que se debe
prescribir. Primeramente se
debe definir la causa, luego buscar la solución más sencilla y menos
arriesgada, la
aplicación de ungüentos tan populares, no ha tenido el éxito que se ha logrado con la
aplicación de drogas inyectadas, pero pueden ser útiles donde la causa tiene una base
psicológica. Si un problema orgánico es la causa y los niveles hormonales son
normales,
el procedimiento de la inyección intracavitaria puede beneficiar a una variedad amplia de
problemas eréctiles, también se puede considerar el tratamiento oral con al advenimiento
de las tabletas – Viagra y Z Max-. Los procedimientos invasivos, como el implante de
prótesis deben ser limitados para aquellos pacientes en los cuales otros tratamientos han
fracasado. A.- Tratamiento Medico No InvasivoB.- Tratamiento Quirurgico InvasivoA.- Tratamiento Medico No Invasivo
Los enfoques psicodinámicos
tradicionales para el tratamiento de la DSE psicógena, han sido reemplazados en gran
medida por una terapia sexual de orientación conductista. La terapia sexual moderna se
halla más interesada en corregir las causas inmediatas que en tratar las causas profundas
de la impotencia. Los objetivos de la psicoterapia sexual consisten principalmente en
reducir el nivel de ansiedad ligada al acto sexual que interfiere en el desarrollo de la
erección y en promover un nivel apropiado de estimulación a través de un aumento del
repertorio de actividades sexuales que no depende de lograr o mantener una erección
suficiente para la penetración vaginal. Se han realizado estudio de seguimiento prolongado a pacientes tratados con psicoterapia sexual, los resultados disponibles sugieren una tasa significativa de recurrencia en el transcurso del tiempo. Los factores que reducen la probabilidad de éxito en este tipo de tratamiento incluyen la DSE prolongada, la edad avanzada, la disminución de la libido y la presencia de trastornos mentales significativos. Constituye de mucha importancia utilizar técnicas que disminuyan la ansiedad asociada al coito. La pareja del paciente puede ayudar a aplicar las técnicas, que incluyen el aumento gradual de la intimidad y la estimulación. Dichas técnicas también pueden ayudar a mitigar la ansiedad cuando se está tratando la disfunción de causa orgánica.
Tiene por finalidad retirar todos aquellos productos que juegan un papel inhibidor en la consecución de las erecciones, entre ellos cabe destacar el tabaco, el alcohol, la marihuana, la cocaína y el abuso de las anfetaminas. Con referencia a la nicotina y el
alcohol ya nos hemos referido en la etiología. Los agentes antihipertensivos y antidepresivos son dos grupos de fármacos de prescripción más frecuentemente implicados con la impotencia. Los antihipertensivos simpaticolíticos de acción central ocasiona disfunción en el mecanismo de la detumescencia, entre ellos se ha indicado la alfa metil dopa. Clonidina, reserpina. Por otro lado diferentes medicamentos han sido asociados con una con elevación de los niveles séricos de prolactina y una disfunción eréctil, entre esos agentes se citan a las fenotiazidas, los antidepresivos triciclicos, el haloperidol. Entre los hipotensores que pueden ser prescritos sin que afecten a la actividad sexual, se encuentran los bloqueadores de los canales de calcio y los inhibidores de la ECA (enzima convertidora de la angiotensina) (9.10). La utilización de hormonas en el tratamiento de la disfunción sexual, debe ser reservada para pacientes que presentan trastornos hipogonadales o hiperprolactinemia. En el caso de pacientes con hipogonadismo, se recurre a la reposición de testosterona, con el fin de mantener los niveles séricos normales de esa hormona y restaurar de ese modo la potencia y la libido. Antes de iniciar el tratamiento de reposición con testosterona en varones mayores de 50 años de edad, se debe determinar los niveles séricos del Antígeno Prostático Específico, también se debe realizar un examen minucioso de la próstata, en vista de que se han comunicado algunos casos de desarrollo de adenocarcinoma prostático en pacientes con un tacto rectal normal, antes de la instauración del tratamiento con testosterona. El conocimiento de los mecanismos neurológicos y vasculares responsables del desarrollo y el mantenimiento de una erección ha despertado mayor interés por la instauración de tratamientos médicos para corregir ese trastorno Desde tiempos inmemorables, el hombre ha buscado solucionar su problema de disfunción sexual recurriendo a los afrodisíacos, llamados así en honor de Afrodita, la diosa del amor y de la belleza para los griegos y llamada Venus por los romanos, hija de Zeus y Dione. La Biblia nos narra cómo Raquel,
desesperada por ser estéril, acechó a su hermana Lía, mujer de Jacob, la vio comer
frutos de mandrágora. Raquel tras haberla imitado, logró que Jacob se fijara en ella y
que después de haber sido conocida por éste, concibiera a José. La yohimbina Conocida con el nombre de las "grageas del amor", estuvieron de boga en París en el siglo XIX. Es un alcaloide indólico que se comporta como un bloqueante presináptico alfa 2 adrenérgico, ocasionando una vasodilatación. La yohimbina es extraída de un árbol de Gabón y Camerún, el yohimbé, del cual los indígenas beben, una decocción de corteza rallada, la víspera de su boda. La yohimbina es beneficiosa en la impotencia de causa psicógena, consiguiendo un efecto no superior al placebo, cuando la causa de la disfunción sexual es de origen orgánico. Puede producir náuseas, hipotensión arterial y palpitaciones. (l0.11.12.17) La Trazadona Constituye una droga antidepresiva y parece tener un efecto a nivel del pene comportándose como un bloqueante alfa 2 adrenérgico. Entre los efectos secundarios se ha descrito el priapismo. Sildenafil (Viagra) Constituye el nuevo tratamiento por
vía oral para los trastornos de la erección, que restaura la función eréctil afectada
dando lugar a una respuesta natural al estímulo sexual. Contraindicaciones.- El uso
de viagra esta contraindicado en pacientes con conocida hipersensibilidad a cualquiera de
los componentes de la tableta. Corroborando su conocido efecto sobre el
ON/GMPc, viagra ha
demostrado potenciar los efectos hipotensores de los nitratos, su administración a
pacientes que están tomando nitratos orgánicos en cualquier forma esta absolutamente
contraindicado. Precauciones.- Se deberá realizar un cuidadoso estudio de la historia clínica y un examen físico meticuloso para diagnosticar disfunción sexual eréctil, determinando las causas subyacentes e identificar el tratamiento apropiado. Existe un grado de riesgo cardíaco asociado con la actividad sexual, por lo tanto se deberá tener en cuenta el estado cardiovascular del paciente antes de iniciar el tratamiento. El sildenafil es susceptible de interaccionar con los inhibidores del citocromo P450, como cimetidina, eritromicina, ketoconazol, dando lugar a un incremento de niveles plasmáticos de viagra.
Click para ampliar Constituye un nuevo medicamento oral para el tratamiento de la DSE, ha sido presentado por Laboratorios Schering, Z-MAX constituye una substancia que
necesita de mecanismos endógenos para actuar, determinando una dilatación de las
arterias de los cuerpos cavernosos, con lo que facilitará mayor llegada de sangre,
propiciando la erección. Se presenta en tabletas, la dosis recomendada es de 40 mg, se
debe ingerir 30 minutos antes de la actividad sexual, . Su período de eliminación es
relativamente rápido, a las 12 horas ya ha sido eliminado del organismo. A todo paciente al que se le administre Z-MAX, debe ser sometido a una valoración diagnóstica e identificar la causa de su disfunción sexual. La actividad sexual se asocia con un trabajo más elevado del corazón, por lo tanto se debe realizar una evaluación cardiológica del paciente. (l7.l8)
Se basa en la utilización de
potentes vasodilatadores que se absorberían a través de la piel del pene, ejerciendo su
máximo efecto en el tejido eréctil de los cuerpos cavernosos. Se utiliza pasta de nitroglicerina al 10%, con resultados positivos en un 40% con la presencia de tumescencia peneana, que permite la penetración. Como efecto secundario se presenta con mucha frecuencia cefalea, que incluso afecta a la pareja, por lo que se recomienda utilizar preservativo. Una dosis excesiva puede producir hipotensión arterial severa. También se ha ensayado con buenos resultados el gel de papaverina (14).
Desde hace aproximadamente una década se están utilizando diversos dispositivos penianos externos para el tratamiento de la DSE, en la actualidad se dispone de una gran variedad de dispositivos, casi todos ellos poseen tres elementos comunes: una cámara al vacío, una bomba de aspiración que genera presión negativa y una banda constrictora que se aplica en la base del pene, una vez que se ha logrado la erección (15) Su modo de empleo es sencillo, el pene es introducido en un tubo de plástico, se acciona una bomba auto reguladora que atrae sangre al pene, produciendo una erección, una liga de goma de constricción es colocada en la base del pene para mantener la erección (l8) B.- Tratamiento Quirugico Invasivo
Uno de los avances de mayor
importancia durante la última década, consistió en el auto administración de
inyecciones intracavernosas de agentes vaso activos. Como hemos mencionado anteriormente
el mecanismo neurofisiológico responsable de la iniciación de la erección consiste en
la relajación del músculo vascular liso de los cuerpos cavernosos, inducida por
neurotrasmisores. Alprostadil (Caverjet) El Alprostadil, es una prostadlandina vaso activa, se conoce que su actividad esta mediada por inhibición de la alfa 1 adrenérgica y se acompaña de un efecto relajante sobre el músculo liso cavernoso. Este modo de acción hace que el producto resulte espacialmente eficaz en pacientes con afección neurogénica, como una lesión de la médula espinal, diabetes mellitus o en sujetos con insuficiencia vascular- Los estudios realizados por
Takamani Ishi en la Universidad de Tokio (l9), fueron los precursores en la utilización
de PGE1 intracavernosa, las primeras comunicaciones sobre el uso terapéutico de la
prostaglandina fueron efectuadas en el Segundo Encuentro Mundial de Impotencia realizado
en Praga en l986, donde se presentaron los primeros resultados sobre la utilidad en
pacientes con DSE. Caverjet se puede considerar
apropiado para tratar la DSE, puesto que las prostaglandinas, juegan un papel importante
en el mecanismo de la erección natural. La PGE1 existe en forma natural en los tejidos y
fluidos humanos incluyendo el semen de los varones fértiles (15). No debe administrarse en pacientes que tienen hipersensibilidad conocida al fármaco, o en pacientes con condiciones de predisposición al priapismo, portadores de anemia falciforme, mieloma múltiple o leucemia, o aquellos pacientes que presentan deformación anatómica del pene, como angulación, fibrosis cavernosa o enfermedad de Peyronie. La reacción adversa más frecuente después de la inyección de Caverjet, es el dolor en el pene, menos frecuentemente se ha reportado la aparición de hematoma en el lugar de la inyección. Las autoinyecciones intracavernosas de fármacos vasoactivos constituye una buena alternativa en el tratamiento de la DSE, habiéndose logrado buenos resultados, alrededor del 60 al 70% en los pacientes que sufren de impotencia (13.14).
Si el estudio de las arterias peneanas demuestra una obstrucción total o parcial de la arteria pudenda o la peneana común, el paciente puede ser considerado un candidato para la revascularización. Los mejores candidatos son pacientes jóvenes, con lesiones claramente definidas en la arteria peneana, o pudenda o ambas, debido a un trauma pelviano o perineal. No son considerados buenos candidatos los pacientes de edad avanzada, con arteriosclerosis generalizada que afecte a las arterias cavernosas (15)
El primer uso de prótesis para lograr la rigidez peneana data de 1936, en esa época se colocaba cartílago costal en el dorso del pene, por fuera de la albugínea de los cuerpos cavernosos (12.13). A principio de la década de 1970 se introdujo una se introdujo una prótesis peneana intracavernosa para el tratamiento de la DSE. Estos dispositivos fueron inventados por Small y Carrión (16) en 1973. Por su parte Scott revolución la industria de las prótesis, desarrollando la variedad inflable. Existen diferentes tipos de ellas: Es importante tomar en cuenta que las prótesis no proporcionan una erección igual a la que se consigue con un mecanismo fisiológico normal, la prótesis no mejora la intensidad del orgasmo ni la libido. Cada tipo de prótesis tiene sus ventajas y desventajas. La elección por parte del paciente se basa en múltiples factores como son el estatus socioeconómico, la edad, estilo de vida e historia clínica. Las complicaciones de la colocación de prótesis incluye desde el mal funcionamiento por problemas mecánicos, implantación defectuosa, perforación del cuerpo cavernoso proximal o distal. La complicación más grave es la infección de la prótesis, que en general requiere la extracción del implante. Bibliografia
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