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Fisiopatología
y diagnóstico
Juan E. Vadra (*)
Profesor Titular de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires. Miembro Emérito de la Academia Argentina de Cirugía. Miembro
Correspondiente Nacional de la Asociación Médica Argentina.
(*) juanvadra@ciudad.com.ar
María P.
Linares (**)
Ex Jefe de Residentes del Hospital F. Santojanni
(**) mplinares@intramed.com.ar
Institución donde se efectuó
el trabajo:
Municipalidad De La Ciudad De Buenos Aires-Hospitales T. Alvarez Y F.
Santojanni
País de
origen: Argentina
Palabras claves: Compresión cervicobraquial-Cervicobraquialgias-Vasculopatias del miembro superior-Síndrome escalénico-Costilla cervical.
We report results obtained in 34 patients presenting cervicobrachial compression, who underwent a surgical transaxillary resection of the first rib. We discuss the indications for this procedure and describe, in detail,
the technique used. We include schematics. We
stress some crucial surgical maneuvers that make this
surgery safe and simple to perform.
We enumerate the reasons why this surgical procedure is the
preferred for cases where neither cervical rib nor apophysomegaly of the transverse apophysis of
C7 are not present. We prefer a supraclavicular
approach in such cases.
We work up a chart
that supports the following conclusions: Results were excellent in
88.23% of cases; a substantial improvement was noted in 8.82% of
case. Only one patient showed an adverse result, but this was
corrected by revision surgery. There were no significan surgical
accidents and the most frequent complications were hematomas and seromas.
In
addition, two cases of temporary paralysis were
recorded. One affected the humeral nerve and another
the plexal nerve. Both improved spontaneously, with
the help of physical therapy.
Presentamos los resultados obtenidos en 34 enfermos con compresiones cervicobraquiales sometidos a la resección quirúrgica de la primera costilla por vía axilar. Discurrimos sobre las indicaciones de esta intervención y describimos detalladamente la técnica apoyada por un complemento esquemático. Enfatizamos algunos gestos quirúrgico claves que permiten que esta operación sea segura y de sencilla ejecución.
Se enumeran las razones por la cual esta intervención es la más aconsejada en los casos en los que no existe costilla cervical ni apofisomegalia de la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical donde preferimos la vía de abordaje supraclavicular.
Se elabora un cuadro del que se desprende: a) que los resultados obtenidos fueron excelentes en el 88.23%; sustancial mejoría en el 8.82%. y sólo en un enfermo el resultado fue malo, pero fue solucionado por una reoperación complementaria. No hubo accidentes intraoperatorios trascendentes y se registraron como complicaciones mas frecuentes los hematomas y seromas.
Se registraron además dos parálisis transitorias (una del nervio humeral y otra plexual) que mejoraron espontáneamente con apoyo fisioterápico.
Aconsejamos leer previamente la primera parte de este tema publicado en Indexmedico en enero del año 2000.
Es nuestra intención la de presentar la técnica de la resección de la primera costilla por vía axilar para el tratamiento de las compresiones cervicobraquiales.
Combinaremos la descripción de los tiempos operatorios con una secuencia esquemática elaborada directamente de las intervenciones (ver figura).
Remarcaremos, además, algunos detalles técnicos que transforman a esta intervención en un acto sencillo y seguro.
Creemos que sin el conocimiento de dichos detalles técnicos la operación es de difícil ejecución y expone al enfermo a riesgos innecesarios (apertura pleural, hemorragia, lesiones vasculares, traumatismos nerviosos, etc.).
Tres son las razones por las cuales nos hemos decidido a efectuar esta presentación:
1) El hecho de que uno de los autores de esta comunicación (JEV) ha actuado en el año 1967 como becario en University Hospital de Gronigen (Holanda). En el Departamento de Cirugía de dicha institución el promedio de pacientes operados con esta técnica era de dos o tres por semana.
En los ateneos con presentación de enfermos, que se realizaban sistemáticamente 2 o 3 veces por semana en dicho hospital, se discutían en cada sesión uno o dos pacientes con patología cervicobraquial, y en en reunión conjunta, se indicaba o no la intervención que nos ocupa.
Inquiriendo sobre la razón de su frecuencia el Prof. Homans, Jefe de Cirugía, consideraba que la causa se debía a que en dicho hospital existía un servicio de cirugía vascular periférica con una sección especial que se dedicaba exclusivamente a estudiar este síndrome. Este centro era el único que recibía todos los pacientes del país.
La permanencia en dicho servicio me ha ofrecido la posibilidad de adquirir experiencia clinicoquirúrgica sobre esta entidad, y también valorar los resultados inmediatos y alejados de los pacientes intervenidos quirúrgicamente.
2) La segunda razón de esta publicación se debe al hecho de haber efectuado disecciones sobre 10 cadáveres con el objeto de familiarizarnos con la anatomía y con la técnica tratando de minimizar algunos inconvenientes y dificultades que hemos observado.
Debemos confesar que la primera intervención de este tipo que hemos visto realizar data del año 1965, es decir, antes de observar su ejecución en el Servicio Holandés mencionado. Fue realizada en el Servicio de Cirugía General del Hospital Bosch en una enferma obesa. El resultado fue un rotundo fracaso técnico pues se resecó la segunda costilla y no la primera.
3) La tercera razón se apoya en los resultados de nuestra casuística según veremos más adelante.
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Material
Hemos operado 40 casos de compresiones cervicobraquiales desde el año 1967 hasta la fecha lo que nos da un promedio de 1.25 por año.
Los pacientes pertenecen a los distintos hospitales en los cuales uno de nosotros (JEV), se ha desempeñado como Jefe de Cirugía:
Hospital Teodoro Alvarez desde 1971 a 1981
Hospital Santojanni desde 1981 a 1991
Centro Médico Privado CEPRIMI desde 1976 a 1988
Atención privada desde 1971 a 1999
A la cifra anterior le restamos 6 casos que recibieron otro tipo de intervención quirúrgica: a) 3 fueron sometidos a la extirpación de costillas cervicales por vía supraclavicular a cuya existencia se le atribuyó el cuadro clínico; b) 1 fue operado también por vía supraclavicular por una apofisomegalia de la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical, y c) 2 fueron interpretados como espasmos del músculo escaleno anterior y recibieron sendas escalenotomías realizadas también por vía cervical.
Por lo tanto el número real de resecciones de la primera costilla por vía axilar se reduce a 34 casos; prácticamente una operación por año.
Método
Indicaciones quirúrgicas.
Sólo se admitieron enfermos que no pudieron solucionar su problema por fracasos sucesivos de los tratamientos médicos cumplidos con responsabilidad.
Encasillamento de los pacientes
En este momento queremos recordar lo que dijimos en la parte( I ). En dicho aporte hemos esquematizado y señalado la existencia de los tres escalones compresivos:
1) Escalón superior o interescalénico;
2) escalón medio o costoclavicular y
3) escalón inferior o subcoracoideo.
Luego del estudio clínico, paraclínico y por imágenes, hemos ingresado a cada enfermo en uno de los grupos siguientes:
1) Con masa ocupante
2) Sin masa ocupante
Según veremos después, la resección de la primera costilla adquiere precisa indicación en los síndromes de compresión cervicobraquial sin masa ocupante (ver primera parte del trabajo).
Los enfermos sin masa ocupante también fueron encasillados en una clasificación que hemos propuesto (1)(2)(3).
a) Hombro vencido
Se debe a la bipedestación adquirida ontogénicamente por el ser humano. Leriche ubica esta enfermedad como "Patología del Hombre Erecto". El ser humano sufre durante su vida un descenso del hombro provocado por el peso de ambos brazos. Dicho descenso puede ocurrir en pacientes sedentarios, en adelgazamientos excesivos y en aquellos que cargan peso sobre el hombro o manos. Es más frecuentemente en la mujer que contexturalmente tiene menor desarrollo del trapecio. El descenso del hombro achica el espacio inter-costo-clavicular o escalón medio.
b) Hombro erecto o atlético
Ocurre en personas con exigentes actividades musculares o en atletas que adquieren un gran desarrollo de los músculos de la cintura del hombro (levantadores de pesas, nadadores, trapecistas, ejercicios sobre barras, etc.). Dichas exigencias pueden producir la hipertrofia de los escalenos (músculos inspiratorios accesorios) los cuales elevan la primera costilla donde se insertan, provocando el achicamiento del espacio medio ya mencionado. Por otro lado la masa ponderal aumentada de los escalenos puede de por sí achicar compresivamente el espacio interescalénico del escalón superior.
c) Hombro laboral
Existen profesiones que exigen efectuar movimientos con el brazo que pueden manifestarse con el tiempo como síndromes compresivos. Los movimientos de hiperabducción reiterados lo producen (pintores de techos, mecánicos de automotores, engrasadores, almacenistas, etc.). La hiperabducción provoca la compresión en el llamado ojal subcoracoideo o escalón inferior (4).
Salvo en el hombro laboral (síndrome de hiperabducción), se considera que la resección de la primera costilla amplía el espacio costo-clavicular y afloja todo el complejo escalénico. Con ello se cubren casi todos los factores compresivos del primero y segundo escalón.
No obstante, en el síndrome de hiperabducción, en donde la compresión se concreta en el escalón inferior, la resección de la primera costilla, si bien no modifica el factor compresivo, la operación que describiremos permite la solución. ¿Por qué?- porque utiliza la vía axilar.
En efecto, esta vía permite explorar con facilidad el ojal subcoracoideo; posibilita descubrir o no una participación compresiva mediante movimientos provocados intraoperatoriamente sobre el brazo, y por último ofrece un excelente campo para la sección del pectoral menor en su inserción coracoidea si fuera necesario.
Creemos que durante el acto quirúrgico se deberá siempre explorar este ojal y observar los movimientos de los elementos vasculonerviosos ante la hiperabducción provocada.
Creemos también que ante la mínima duda se deberá seccionar impunemente el tendón del pectoral menor, maniobra fácil y sin inconvenientes.
Insistimos en este aspecto pues en un caso de resección costal con relativa mejoría se obtuvo el éxito completo al desinsertar el tendón en una segunda intervención.
Podríamos concluir diciendo que la resección de la primera costilla por vía axilar permite obtener los siguiente beneficios:
a) amplía el espacio costoclavicular;
b) descuelga la masa escalénica solucionando su posible implicancia en la etiopatogenia del síndrome;
c) permite explorar el ojal subcoracoideo y actuar en consecuencia;
d) ofrece la posibilidad de explorar el músculo subclavio y actuar sobre él si la hipertrofia fuera la causa compresiva.
e) faculta acceder al paquete vasculonervioso y efectuar cirugía arterial o venosa directa en los casos necesarios (trombosis venosa, aneurisma de la arteria axilar) y
f) otorga buen campo para efectuar simpaticectomía del ganglio estrellado cuando el cuadro se complica con sintomatología del síndrome de Raynaud (5)
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1) Rasurado de axila, brazo y zona vellosa aledánea.
2) Anestesia general con intubación traqueal
3) Posición en decúbito lateral con 45 grados de inclinación hacia la espalda. Dicha posición es mantenida con los medios habituales. Consideramos útil la utilización de un retén ubicado en el dorso (esquema "A" de la figura).
4) Colocación de almohadilla debajo de la axila inferior para evitar compresiones de apoyo. El brazo del lado del apoyo es utilizado por el anestesista.
5) El brazo del lado quirúrgico quedará libre.
6) Embrocado con antiséptico yodado de cuello, hombro, tórax hasta sobrepasar la línea media anterior y línea media posterior, axila y todo el miembro superior en continuidad con el tronco.
7) Confección del campo quirúrgico. Una compresa superior de género se aplica en el cuello sobre la fosa supraclavicular ocultando la cabeza. Un campo inferior emplaza a la altura del surco submamario, tanto en el hombre como en la mujer. Un campo anterior excluye la mama y el otro dorsal se sitúa en la línea vertical que pasa por la punta de la escápula, Por último, deberá colocarse otro campo que incluirá el codo, antebrazo y mano. fijado con vendaje circular estéril.
8) Ubicación del equipo: cirujano a la espalda del enfermo, el primer ayudante frente al cirujano, la instrumentadora a la derecha del cirujano y el segundo ayudante (ayudante "clave") a la izquierda del cirujano, parado sobre una tarima de altura adecuada. La altura de la misma debe ser tal que el codo del enfermo señalando al cenit alcance aproximadamente la altura del apéndice xifoideo del segundo ayudante. El objeto de este hecho, que consideramos primordial, es de evitar la fatiga en el segundo ayudante (ver más adelante).
9) Incisión: Mientras el segundo ayudante mantiene el brazo apuntando al cenit cargando el miembro superior del enfermo sobre su propio antebrazo,, el cirujano emplaza la incisión de 8 a 10 cm. de longitud, de dirección transversal, desde el borde del pectoral mayor al borde del dorsal ancho. La incisión debe ser ligeramente curvilínea con convexidad podálica escapando del borde inferior de la implantación pilosa de la axila (esquema "B") . La incisión se efectúa relativamente baja por las siguientes razones:
a) para evitar la zona de mayor transpiración;
b) para flanquear la grasa axilar;
c) para eludir el complejo ganglionar y
d) porque la profundización es más rápida pues a dos o tres centímetros se llega al plano costal;
e) porque en el futuro permitirá, en las mujeres, el habitual rasurado sin la existencia de una cicatriz;
f) porque la cicatriz queda alejada de irritaciones crónicas por eventuales foliculitis de la zona vellosa.
10) Profundización: El corte incisional se profundizará perpendicularmente a la plano costal seccionando tejido subcutáneo y fascia pericostal. Se obtiene rápidamente acceso al espacio avascular laxo subfascial (esquema "C"). En el fondo se ofrece la cara externa de tercera costilla.
11) Separación: Con sendos separadores se apartará el pectoral mayor hacia adelante y el dorsal mayor hacia atrás (esquema "D").
12) Ascención: Conseguida la separación anterior se ascenderá hacia el vértice torácico aprovechando el espacio avascular laxo pericostal mencionado. Dicha ascención puede efectuarse a mano. Quedarán en el fondo las costillas, las digitaciones del serrato mayor y los músculos intercostales externos (esquema "E"). Este plano de ascenso además de ser avascular y de rápida ejecución, evita la masa celulograsosa y ganglionar de la axila que es mantenida por dos valvas efectivas accionadas por el primer ayudante. La primera separa el pectoral mayor y la grasa axilar apuntando la tracción hacia la nariz o mentón del enfermo y el posterior separa el dorsal ancho y la grasa axilar apuntando a la nuca del enfermo.
13) Trabas en la ascensión. Es posible que la ascención pueda ejecutarse sin traba alguna. No obstante, puede aparecer un elemento nervioso (frecuente) y uno vascular (raro). El nervioso es el nervio intercostohumeral Hirst (6). Es una rama del segundo nervio intercostal ( a veces también del tercero), que atraviesa la axila para abordar el brazo. Será desplazado hacia delante. Si molestara podrá seccionarse sin inconvenientes.
El elemento vascular corresponde a los vasos mamarios externos que descienden en el diedro formado entre la cara profunda del pectoral mayor y el serrato mayor. Casi nunca traban la ascención. No obstante pueden ligarse sin inconvenientes.
14) Individualización de la primera costilla. Hemos dicho que la profundización incisional conduce al cuerpo de la tercera costilla. Es absolutamente necesario llegar a la primera. Para individualizarla se deberán reconocer las cuatro características siguientes:
a) la primera costilla ofrece su borde y no su cara.
b) en la cara superior de la primera costilla debe reconocerse el robusto tendón del escaleno anterior y el tubérculo Lisfranc que presta inserción a dicho músculo. Se lo deberá buscar cerca del extremo anterior de la primera costilla (esquema"F").
c) Sobre la estructura ósea de la primera costilla deberá palparse claramente el latido de la arteria axilar, inmediatamente posterior a la inserción del escaleno mencionado. No siempre es fácil reconocer el latido, hecho al parecer imposible, pero dicha posibilidad puede ser real por dos razones: la primera porque el segundo ayudante, al traccionar el miembro superior al cenit aleja a la arteria de la primera costilla, la cual se dirige verticalmente al cenit siguiendo el eje longitudinal del brazo traccionado (esquema "F" y "G").
Si se busca el latido con el pulpejo del dedo índice dirigido hacia la primera costilla (error común), no seconseguirá palparlo pues lo que se tocará es la pleura que se interpone entre la costilla y la pleura. Para percibirlo se deberá orientar el pulpejo del índice derecho hacia arriba (hacia el brazo), contactando con el borde radial de dicho índice, el tendón del escaleno anterior. La segunda razón se debe a que latracción del brazo y la posible hiperabducción provocada por el segundo ayudante puede, a su vez ,suprimir el pulso arterial (segunda causa de error). Solicitando al segundo ayudante que disminuya la tracción y corrija la abducción, el latido se hace palpable.
15) Reconocimiento de la vena. Mientras el segundo ayudante tracciona el brazo con energía abriendo ampliamente el túnel axilar, y mientras el primer ayudante acciona los separadores según esquemas "F", "G" y "H" de la figura, el cirujano deberá reconocer el color azul venoso de la vena axilar (esquema . No se deberá efectuar ninguna maniobra de exéresis si no se han individualizado los elementos mencionados.
16) Este es el momento de inventariar la patología vascular y nerviosa por si es necesario efectuar algún tipo de cirugía vasculonerviosa directa (trombosis venosa, aneurisma arterial etc).
17) Este también es el momento de investigar la acción de la polea subcoracoidea sobre los elementos vasculonerviosos, especialmente sobre el latido arterial. Se decidirá aquí la necesidad o no de efectuar la sección del tendón del pectoral menor en su inserción coracoidea.
18) Preparación de la exéresis costal. El éxito de la resección costal depende del campo obtenido. Debemos insistir aquí en la importancia del segundo ayudante. Éste debe abrir ampliamente el túnel axilar exagerando la tracción del brazo al cenit. Subido sobre la tarima carga la flexura del brazo del enfermo con la flexura de su propio brazo (entrecruzamiento de brazos a la altura de codo).
Al mismo tiempo deja caer su cuerpo hacia atrás con el objeto de disminuir el esfuerzo (tracción pasiva) y evitar su fatiga. De esta manera se observa el siguiente campo ("G" de la figura):
a) primera costilla ya individualizada; b) inserción del escaleno anterior en el tubérculo de Lisfranc;
c) escaleno medio por detrás del anterior;
e) escaleno posterior con su inserción en la segunda costilla;
f) la primera digitación del serrato mayor insertándose en la parte posterior de la primera costilla;
g) Los vasos y nervios alejados de la primera costilla dirigiéndose al brazo y
h) Entre los vasos y la primera costilla se observa una buena porción de la cúpula pleural.
Se comienza la sección de las inserciones musculares (escaleno anterior, medio, posterior, subclavio y digitación del serrato mayor.)
19) Sección longitudinal del periostio de la cara anterosuperior de la primera costilla desde un extremo al otro y desperiostización de todas sus caras y bordes (esquemas "H"" e "I").
20) Resección subperióstica. Corte del extremo anterior de la costilla. Si el extremo posterior es dificultoso se complementará con el uso de un sacabocados (esquema "J").
21) Maniobras complementarias.
a) Si fuera necesario seccionar el tendón del pectoral menor se lo separa del mayor que lo cubre y se corta sobre su inserción;
b) Si se decide efectuar simpaticectomía se desmorona el ápice pleural que da acceso al tronco simpático y al ganglio estrellado que se extirpa;
c) Si se decide efectuar cirugía vascular directa y el campo no es suficiente, basta con seccionar ambos pectorales.
22) Prueba neumática. Se le solicita al anestesista que insufle los pulmones con lo que se podrá o no reconocer un burbujeo. Si fuera así deberá drenarse la pleura.
23) Drenaje tubular aspirativo o subacuático que se exterioriza por el contra-abertura.
24) Sutura intradérmica de piel con nylon monofilamento y vendaje acolchado elástico de axila.
25) Se permite la movilización del brazo desde el postoperatorio inmediato.
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1) Los pacientes fueron encasillados en los tres escalones (superior, medio e inferior), de acuerdo a la clínica y a las pruebas diagnósticas que hemos explicado detalladamente en un trabajo presentado a Index Médico ( I ) (test de Adson para el escalón superior; test de Falconer y Weddel para el medio y test de Wright para el inferior).
2) Los resultados se consideraron como buenos cuando desaparecieron las molestias (88.23%); regulares cuando persistieron con molestias disminuidas no invalidantes para desempeñar su trabajo habitual (8.62%), y malos cuando las molestias persistieron o aumentaron (2.91%).
3) El único resultado malo que se registró en el enfermo del escalón superior fue reoperado a los tres meses y se solucionó su problema seccionando el pectoral menor en su inserción.
4) Prácticamente no hubo accidentes durante la realización de la intervención quirúrgica salvo la herida de la arteria mamaria externa que fue ligada de inmediato.
5) Los hematomas y seromas fueron las complicaciones más frecuentes. Las dos parálisis temporarias requirieron 2 meses la primera y 50 días la segunda para regresar íntegramente. Dos hematomas fueron evacuados quirúrgicamente.
Comentarios
Es interesante señalar que Lord (7) de N. York, considerado como una autoridad en el manejo quirúrgico del síndrome compresivo cervicobraquial, preconizó el abordaje anterior con incisión que permitiera resecar la eventual costilla cervical o su representante fibroso, seccionar el escaleno anterior, remover la clavícula y seccionar el tendón del pectoral menor. Dicho autor debió resecar la clavícula en 30 de 51 pacientes. Es evidente que tal necesidad nos permite interpretar que dicha claviculectomía ofrece los beneficios en virtud de la posibilidad de ampliación del espacio costoclavicular.
Si bien existen autores que consideran que la clavícula puede extirparse sin consecuencias, consideramos, junto con Clagett, que la misma cumple una importante función dinámica del miembro superior y una evidente función estética. Con respecto a esta última recordamos este síndrome ocurre frecuentemente en jóvenes y mujeres.
Falconer y Li (8), preconizan la resección de la primera costilla por vía supraclavicular. Consideramos que esta vía es complicada y peligrosa para los elementos vasculonerviosos. Si bien permite un excelente campo para el tratamiento de las costillas cervicales no nos parece adecuada para la resección de la primera costilla, pero sí para el tratamiento de la costilla cervical.
Clagett (9) de la Mayo Clinic y de la Mayo Foundation, propone realizar la resección de la primera costilla por vía posterior. Esta vía es muy parecida la utilizada para la toracoplastia apical. Con incisión interescapulovertebral se seccionan los músculos del borde espinal de la escápula, hecho que permite su basculación ("caída del brazo"), y la inmediata visión de todo el vértice torácico.
Dice el autor que dicha vía permite: a) resecar la primera costilla a la que le adjudica primordial valor patogénico compresivo; b) resecar la costilla cervical cuando existe; c) observar los elementos vasculonerviosos aunque considera difícil la actuación directa sobre ellos. d) efectuar simpaticectomía del ganglio estrellado si fuera necesaria .
Es nuestro pensamiento que esta vía es demasiado traumatizante. Si bien ofrece un excelente campo para la resección costal, no permite cirugía vascular directa, ni sección del tendón del pectoral menor. Por otro lado deja una antiestética cicatriz en la espalda que promueve a preguntas indiscretas y sospechas sobre tuberculosis.
Roos (10), de la Universidad de Colorado, se muestra fuertemente partidario de la vía axilar por todas las razones que hemos detallado más arriba. Apoyamos decididamente a Roos, según nuestra experiencia.
Conclusiones
La exéresis de la primera costilla es una operación indicada en las compresiones cervicobraquiales sin masa ocupante que no responden a ningún tratamiento médico.
Excluimos esta operación para el tratamiento de la costilla cervical y la apofisomegalia de la séptima vertebra cervical. En estos casos solucionamos el problema por vía supraclavicular.
La resección de la primera costilla por vía axilar es una operación sencilla y segura siempre que se cumplan algunos gestos quirúrgicos que enfatizamos en la descripción de la técnica.
Extirpando la primera costilla se amplía el espacio entre la clavícula y el vértice torácico (escalón medio compresivo). Al mismo tiempo descuelga los escalenos (escalón superior compresivo) y permite solucionar problemas en el ojal subcoracoideo (escalón inferior compresivo). Además ofrece un amplio campo para efectuar cirugía vascular directa y extirpación del ganglio estrellado cuando fuere necesario.
El resultado obtenido es bueno en la gran mayoría de los casos (88.93%). No hubo accidentes intraoperatorios trascendentes y las complicaciones, salvo dos parálisis transitorias braquiales, fueron también intrascendentes. Creemos que las dos parálisis se debieron a exceso de tracción sobre el brazo.
Aconsejamos, antes de leer esta comunicación, consultar uno de nuestros aportes publicados en IndexMedico con el nombre de "Compresión cervicobraquial. Etiopatogenia y Fisiopatología" ( I ).
Resumen
Presentamos los resultados obtenidos en 34 enfermos con compresiones cervicobraquiales sometidos a la resección quirúrgica de la primera costilla por vía axilar. Discurrimos sobre las indicaciones de esta intervención y describimos detalladamente la técnica apoyada por un complemento esquemático. Enfatizamos algunos gestos quirúrgico claves que permiten que esta operación sea segura y de sencilla ejecución.
Se enumeran las razones por la cual esta intervención es la más aconsejada en los casos en los que no existe costilla cervical ni apofisomegalia de la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical donde preferimos la vía de abordaje supraclavicular.
Se elabora un cuadro del que se desprende: a) que los resultados obtenidos fueron excelentes en el 88.23%; sustancial mejoría en el 8.82%. y sólo en un enfermo el resultado fue malo, pero fue solucionado por una reoperación complementaria. No hubo accidentes intraoperatorios trascendentes y se registraron como complicaciones mas frecuentes los hematomas y seromas.
Se registraron además dos parálisis transitorias (una del nervio humeral y otra plexual) que mejoraron espontáneamente con apoyo fisioterápico.
Summary
We report 34 cases of transaxillary resection of the first rib in patients who presented cervicobrachial compression .
We discuss indications for this technique; a detailed description of the method as well as schematic drawings are shown.
We emphasize certain crucial surgical manouvres which allow a safe and simple operation. We present the reasons why this operation is preferable in cases where there is no cervical rib por apophisomegalia of C7, cases in which we prefer supraclavicular approach.
A chart is shown which allow us to conclude that: a) results are encouraging ( success rate 88,2%, relief in 8,8% and bad results in only one patient who required reoperation) b) There were no important intraoperative accidents; the transitory paralysis ( humeral and plexual) treated successfully with physiotherapy.
- VADRA J.E.: "Compresión Cervicobraquial". IndexMédico Octubre de 1999.
- VADRA J.E.: "Compresión Cervicobraquial. Etiopatogenia y Fisiopatología". Tribuna Médica. VIII, 10;270:1970.
- VADRA J.E.."Compresión Cervicobraquial. Clínica y Diagnóstico". Tribuna Médica. VIII, 11:286;1970.
- WRIGHT I.S.: "Neurovascular Syndrome produced by hyperabduction of arms". Ann. Heart J. 29:1;1945.
- RAYNAUD M. :These Doctorat en Medecine. Paris . 1962.
- TESTUT L. Y JACOB O."Tratado de Anatomía Topográfica". Salvat Ed. Barcelona 1944.
- ROSATI y LORD. Grune y Stratten. N. York. 1961.
- FALCONER M. and Li F.W.: "Resection of the first rib in Costoclavicular Compression of the Brachial Plexus". Lancet:1:59;1962.
- CLAGET O. "Research and prosearch" Presentes at the 42 annual meeting of the American Association for Thoracic Surgery. St. Louis, Mo. April 16, 1962.
- ROOS, D.B. " "Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome". Annals of Surgery. 354;1966.
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