|
Este proyecto ha sido
financiado por la Cooperación Belga A.G.C.D. y el I.D.R.C. Otawa Canadá
Autora:
Dra. Esperanza Azogue C.
Servicio de Patología CENETROP
País de origen: Bolivia
Palabras
clave: Chagas congénito, quimioterapia, Benznidasol,
Nifurtimox
Desde que se comprobó que la transmisión del T. Cruzi por vía congénita era posible en el hombre (Dao en Venezuela, 1948) (8), muchos investigadores en América Latina han realizado descripciones clínicas de casos
congénitos, principalmente en prematuros sintomáticos (7,11,12,18,20). Los ensayos terapéuticos hasta el año 1968 (17) no podían dar solución de cura a estos
pacientes, de ahí que los datos que se conocen en la literatura poco o ningún tiempo de sobrevida en los casos diagnosticados (6, 17). En 1976 se conocen los trabajos de Howard (11), en Chile, sobre tratamiento de casos de Chagas congénito con
Nifurtimox, y los de Moya (15) en la Argentina.
En Santa Cruz, Bolivia, Azogue y cols, desde 1978, (1) ha realizado estudios en el Instituto de Maternidad " Percy Boland" y registrado casos de transmisión congénita de la enfermedad de Chagas no sólo en recién nacidos (RN) de bajo peso, sino también en RN a
término, a quienes se les hizo tratamiento, sean éstos sintomáticos o asintomáticos (5).
En el intento de contribuir al conocimiento específicamente de esta forma de transmisión no vectorial de la enfermedad de
Chagas, exponemos
en este trabajo los resultados de una experiencia terapéutica con dos de los medicamentos que se
conocen: Nifurtimox (Bayer) y Benznidasol (Roche), a objeto de conocer la evolución parasitológica y serológica de los recién nacidos (RN) infectados y establecer un criterio de
curación.
Se estudiaron, en períodos diferentes, dos grupos de RN captados en el Instituto de Maternidad "Percy Boland" de la ciudad de Santa Cruz Bolivia. En el período de 1978 a 80(PI), se detectaron al nacimiento en sangre de cordón umbilical 25 RN positivos a T. Cruzi, con los métodos del Strout (modificado de flores) (9), y la histopatología de placenta en su cara fetal (HpF) (1). En el período de 1988 a 1990 (PII), 86 RN fueron diagnosticados con los mismos métodos al nacimiento, pero en aquellos RN que fueron negativos al Strout y positivos al HpF se les hizo seguimiento durante 1 mes (3), utilizando dos técnicas parasitológicas: el microhematocrito (Mcto) tomando muestra sanguínea del talón del RN (La Fuente y cols, 1985) (14) y el xenodiagnóstico (XD) a los 15 días de nacido (1 caja con 14 ninfas de tercer estadio de triatoma infestans), con el criterio de iniciar tratamiento cuando el T. Cruzi éste circulante.
En ambos grupos de RN se realizaron las pruebas serológicas de IFI con IgG e IgM anti T. Cruzi (Biomerieux), considerando esta última prueba positiva a una dilución 1/8 y la IgG a 1/32.
A los RN del PI se los trató con Nifurtimox (NF), por ser éste el medicamento disponible, y fue empleado inicialmente a la dosis de 20 mgrs k/p día, que fue modificado por intolerancia a la dosis de 15
mgrs. k/p día dividido en tres tomas durante 90 días y fenobarbital 5 mlgrs k/p día durante 30 días, de acuerdo a los establecido por Howard (13).
En el PII los RN recibieron Benznidasol (BZ) a la dosis de 10 mlgrs k/p fraccionado por día durante un mes (se pudo observar buena tolerancia a esta dosis). En los primeros casos se inició con dosis progresiva desde 5 a 10 mgrs k/p día (Roche).
Los RN del PII fueron controlados a los 30 días con el Mchto y XD, este último a los 6 meses y al año. El control serológico con IgG e IgM al año y dos
años.
Del total de 111 RN detectados en ambos períodos, 69% fueron sintomáticos y los restantes asintomáticos. Del total 58% fueron del sexo femenino. La media de peso en ambos grupos fue de X=2075 gr. SD+529. Fallecieron al nacimiento 20% de los 77 RN sintomáticos; no iniciaron tratamiento por negativa familiar 25% (RN asintomáticos 71%). En el grupo de sintomáticos, los signos más frecuentes fueron la hepato-esplecnomegalia asociados o no a la ictericia. En los casos más graves estuvieron otros signos y síntomas asociados, como el edema sin Godet, trastornos neurológicos de temblor e irritabilidad y depresión, así como el síndrome de insuficiencia respiratoria. En un caso se encontró el T. Cruzi en el L.C.R.. No se observaron adenopatías y en 14 RN la sintomatología apareció después del nacimiento (incluidos dentro del grupo de sintomáticos).
Del total de 61 RN que iniciaron tratamiento 36% abandonaron y 64% completaron (6RN del PI tratado con NF y 33 RN del PII con BZ). Del PI 2 fueron P.E.G. y 4 A.E.G.; la media de peso a los 3 meses después del tratamiento fue de 4.145 grs SD+517. En los RN del PII, 7 fueron P.E.G.; la media de peso 3.499 grs +- 871 al mes. Hubo buen desarrollo pondo estatural al final del tratamiento y durante el control.
La evolución clínica en los RN tratados con NF fue que la signología no desapareció completamente al final del tratamiento; persistió levemente la hepatomegalia hasta el año de control.
En los tratados con BZ el 79% (26/33) se curaron clínicamente. De 11 RN que fueron asintomáticos 8 se mantuvieron y en tres apareció la esplecnomegalia después del tratamiento que persistió hasta el año de control. En los RN sintomáticos de 22, 18 se hicieron asintomáticos a los 30 días de finalizado el tratamiento y a los 6 meses de control, persistieron en dos la esplecnomegalia levemente hasta el año de control. Dos fallecieron: uno durante el tratamiento y otro al finalizar.
Las dos pruebas parasitológicas en los 6 RN tratados con NF fueron negativas a los 30,90 días y a los 6 y 9 meses; uno se controló al año con el XD, que se mantuvo negativo. El caso que presentó el T. Cruzi en el L.C.R. desapareció a los 90 días de tratamiento.
En 31 RN tratados con BZ, el Mchto y el XD fueron negativos a los 30 días; 11 de ellos completaron su control parasitológico con el XD a los 6 meses y 8 al año, y esta prueba fue negativa en todos ( Tabla N° 1).
El control serológico con IgG e IgM anti T. Cruzi en un RN tratado con NF negativo al año y en 4 de los RN tratados con BZ a los dos años.
No se observaron efectos colaterales en los RN tratados con BZ, pero sí, en los tratados con NF, que fueron diarrea y reacciones urticariales que obligaron a suspender el tratamiento y que además determinaron su abandono en un 18% de
casos.
La efectividad de la terapia a estos dos medicamentos en los casos de Chagas congénito nos muestra que los síntomas desaparecen en un 79% en los RN tratados con BZ y no así, en los tratados con NF; esto significa que no se puede dar el criterio de "curación" al mantenerse éstos independientes de la terapia aplicada. En cambio, la cura parasitológica se observó en el 100% de los casos, incluidos los controlados a los 6 meses y al año. Esto es muy importante, ya que estas drogas utilizadas, actúan sobre la forma circulante del parásito (T. Cruzi) y no cuando éste se encuentra crónicamente enquistado en los tejidos.
TABLA N° 1
Relación clínico parasitológica de los recién nacidos después del tratamiento
Click para ampliar
En los RN que fueron autopsiados en el PI no se encontró
el T. Cruzi en los órganos examinados (84), por lo que
realizar el diagnóstico precoz de la enfermedad de Chagas
congénito es imperativo, para efectuar una terapia
oportuna.
Este último aspecto también ha sido observado por Howard
(13) y Moya (15) El método del Mchto utilizado para el
diagnóstico y control terapéutico en este estudio fue de
gran utilidad como lo comentan también otros
investigadores (10, 19,21), por su rapidez y fácil
ejecución en la toma de sangre capilar de los RN, y nos
ofrece una sensibilidad del 95% comparable con el método
del Strout (14); sin embargo es un método parasitológico
que aun tiene una sensibilidad baja ( 45%) al nacimiento,
cuando se compara con la HpF (que fue del 100%), pero
mejora cuando se repite la toma de la muestra al mes de
nacidos (2).
La investigación de anticuerpos específicos del tipo del
IgM, ant, T. Cruzi en nuestro estudio, no fue de utilidad
para el diagnóstico al observar que la mayoría de los RN
fueron negativos a esta prueba y en los que se había
encontrado el T. Cruzi por los métodos parasitológicos
de concentración, XD e HpF. Nos parece que el
comportamiento inmunológico de los RN chagásicos
congénitos es diferente a los casos agudos vectoriales.
El medicamento mejor tolerado fue el BZ, comparado con el
NF; además, tuvo la ventaja de utilizarse menor dosis,
menor tiempo, que evita la pérdida de casos y la
discontinuidad por intolerancia al medicamento.
Las pruebas serológicas de las IgG y las IgM aplicadas al
año y 2 años en nuestros casos, siempre negativos, nos
indican la curación definitiva y que además no hubo
reinfección, que es lo que se puede esperar cuando los RN
retornan a regiones endémicas, donde aún es prevalente
el vector. Es necesario, sin embargo tomar en cuenta que
los anticuerpos maternos de las IgG pueden observarse
positivos hasta los 6 meses y que no son señales de
infección congénita cuando se hace un seguimiento
serológico desde el nacimiento (16).
En nuestro estudio, un RN positivo a T. Cruzi tratado
tanto con el Nifurtimox como con el Beznidasol se
considera curado cuando las dos pruebas parasitológicas
Mcto y XD son negativas al finalizar el tratamiento y con
las serología negativa al año de control.
Por otro lado, para realizar el diagnóstico precoz de
Chagas congénito en regiones de alta prevalencia,
recomendamos como prioritaria la implementación del
método del microhematocrito por su bajo costo y
aplicabilidad al mes de nacidos (2). En el control del
niño sano, para evitar con el tratamiento oportuno la
fase crónica en los niños, reducir la mortalidad y
prevenir el ciclo de transmisión en las nuevas
generaciones (3).
Agradecimientos
Se agradece al Director y al Jefe del servicio de neonatología del Instituto de Maternidad Percy Boland de la ciudad de Santa Cruz, que nos permitieron realizar este
trabajo. A los Drs. Gustavo Urioste y Jenny Dávalos por el examen clínico realizado a los recién nacidos del presente
estudio, y en especial al personal técnico de los laboratorios de
Serología, Anatomía Patológica y Entomología del
CENETROP.
- 1--AZOGUE,
E; La Fuente, C y DARRAS CH, Enfermedad de Chagas Congénito
I Aspectos Epidemiológicos Bol. Inf. Del CENETROP. Vol.
II único 1981.
- 2--AZOGUE,
E y DARRAS CHR. Chagas Congénito: Estudio comparativo de
la eficacia y costo de los métodos de diagnóstico Rev.
Sociedade Brasilera de Medicina Tropical 23: 39 -43; 1995
- 3--AZOGUE,
E y DARRAS CHR. Estudio Prospectivo de la enfermedad de
Chagas en Recién Nacidos con Infección Placentaria por
T. Cruzi. Rev. De la Sociedade Brasilera de Medicina
Tropical 24 (2): 105-109; 1991
- 4--AZOGUE
E. URIOSTE G. Transmisión Congénita de la enfermedad de
Chagas III Aspectos Clínicos y Anatomopatológicos del
Recién Nacido Bol. Científico del CENETROP. Vol. XI
unico pág. 21-30; 1985
- 5--AZOGUE
E. Chagas Congénito. Estudio Clínico y terapéutico Rev.
Soc. Bol. De Pediatría 30: 2, 106-111; 1991
- 6--BITTENCOURT, AL; BARBOSA HS; ROCHA T; ODRE I; SODRE A; Incidencia de Transmisao Congénita de Doenca de Chagas en Partos prematuros na maternidades Tsylla Balbino (Salvador Ba
Brasil) Rev. Inst. Méd. Trop. Sao Paulo 14: 260; 1972
- 7--BRONSTEIN R, GLORIA G, AMERICO N y NIELDFELD AM; Enfermedad de Chagas congénita, Arch Argent, Pediatría 63: 473 6; 1965
- 8--DAO L, otros casos de Enfermedades de Chagas en el Estado de Guarico (Venezuela) Formas agudas y crónicas observación sobre la enfermedad de Chagas congénito Rev. Policlin (Caracas) 17: 17; 1949
- 9--FLORES, NA, TREJOS A, PAREDES A, R RAMOS A V; El Método de Concentración del Strout en el Diagnóstico de la Fase Aguda de la enfermedad Chagas
Bol. Chile. De Parasitolog 21, 38-39; 1966
- 10--FREILIJ H, MULLE C, GONSALES CAPPA S M Direct Micromethod for diagnosis of acute and Congenital Chaga´s Disease J.
Clin. Microb. 18: 327; 1983
- 11--HOWARD J; La enfermedad de Chagas Congénita colección de monografías Universidad de Chile, Santiago 1962
- 12--HOWARD J; and RUBIO M; Congenital Chagas Disease I clinical and Epidemiologycal Study of Thirty cases
Bol. Chil. Parasit. 3: 107; 1968.
- 13--HOWARD J. Clinical Aspects of Congenital Chagas Disease in American Trypanosomiasis Research PAHO scientific Publication 318; pág. 212; 1976
- 14--LA FUENTE C; URGEL R; DARRAS CHR y SAUCEDO E; El uso de Tubos de Microhematocrito para el diagnóstico rápido de la enfermedad de Chagas y Malaria. Annales de la Sociéte Belge de Medicine Tropical 65 sppl 1: 95-99; 1985
- 15--MOYA PR, PAOLASSO R, BLANCO S, LA PASSET M, SAN MARTINO C, BASSO B, MORETTI E, CEMA D, Tratamiento de la Enfermedad de Chagas con Nifurtimox durante los primeros meses de
vida. Medicina (Bs. As.) 45: 553-558; 1985
- 16--MOYA P, PAOLASSO R, BASSO B, BLANCO S, SAN MARTINO C, SOICH DE CURA A, Diagnóstico de laboratorio en el primer año de vida Medicina B de Buenos aires 49 (6):595- 9; 1989
- 17--PINTO DIAZ J.C. Trypanosoma Cruzi doenca de Chagas in Brener Z Guanabara
Koogan. Rio de Janeiro 162-166; 1979
- 18--SCHMUNIZ G. A.; SZARFMAN A; A la Enfermedad de Chagas Congénito Medicina (Buenos Aires) 37: 47-53; 19777
- 19--STREIGER M, FABBRO D, DEL BARCO M, BELTRANINO R, BOVERO N, Chagas Congénito en la ciudad de Santa Fé Diagnostico y Tratamiento Medicina (Bs As) 55: 125-133: 1995
- 20--TAFURI
WL, REIS LOPEZ E y NIMAN B, Doenca de chagas Congénita. Estudio Clínico patológico de un caso de sobrevida de 6 meses Rev. Inst. Mé. Sao Paulo 15: 322-330; 1973
- 21--ZAIDENBERG y SEGOVIA A; Enfermedad de Chagas Congénito en la ciudad de Salta Argentina. Rev. Inst mé. Trop. Sao Paulo 35 (1): 33-43; 1993
 Atrás
Descargue
este artículo en formato WinZip.
(Si no tiene WinZip para descomprimir el archivo puede descargarlo
gratis en http://www.winzip.com )
Una vez instalado el WinZip, haciendo doble click sobre el archivo éste
se descomprime, ubicándose en una Carpeta de su disco rigido (por
default ha de ser la carpeta Temporario de Windows).
Puede, también, utilizar la opcion de Internet Explorer 4.0 o superior
"abrirlo desde su ubicación actual")
 Retornar
al Índice de temas/Back to Index of Topics
|
Para
consultas y comentarios
