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Resumen de artículos y libros

Juan E. Vadra (*)
Profesor Titular de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Miembro Emérito de la Academia Argentina de Cirugía. Miembro Correspondiente Nacional de la Asociación Médica Argentina.
(*) juanvadra@ciudad.com.ar

María P. Linares (**)
Ex Jefe de Residentes del Hospital F. Santojanni
(**) mplinares@intramed.com.ar

Institución donde se efectuó el trabajo:
Municipalidad De La Ciudad De Buenos Aires-Hospitales T. Alvarez Y F. Santojanni 
País de origen: Argentina

• English Summary
• Resumen
• Introducción
• Material experimental
• Material humano
• Método experimental
• Método en el humano
• Controles postoperatorios
• Resultados experimentales
• Resultados en el humano
• Comentarios
• Bibliografía

English Summary

We report the results obtained with a splenic autoimplant after removal of the spleen due to trauma.

We begin with the report of an experimental study conducted on with 12 rabbits that underwent radical or partial splenectomies and re-implantation in a mesenteric "envelope". After obtaining positive experimental results showing that the spleen becomes viable, vascularizes, grows, captures radioactive material and the histology shows vital splenic tissue, we used the method on 19 patients who had suffered abdominal trauma requiring a splenectomy. We discuss strategy and technique.

Results in humans are as follows:

• a) Hemocatheretic function upset by the splenectomy (appearance of immature and defective erythrocytes in circulating blood) normalized within 24 to 48 months in almost all cases.
• b) The same was true of leucocytosis and altered platelet counts
• c) Diminished IgM doses recovered their value in 6 controlled cases. 
• d) A scintiscan revealed that the autoimplated spleen captured radioactive material; showed volumetric growth, and increased, density, and 
• e) In two cases that required surgery, the histology of biopsy samples showed active splenic tissue.

Resumen

Hemos querido presentar los resultados obtenidos con el autoimplante esplénico una vez efectuada la extirpación del bazo por tramatismos de mismo. 

Se comienza con un aporte experimental efectuado en 12 conejos sometidos a esplenectomía total o parcial y reimplante en un "sobre" mesentérico. Luego de obtenidos los resultados experimentales positivos que demuestran que el bazo adquiere viabilidad, se vasculariza y crece, capta material radioactivo y muestra en la histología tejido esplénico vital, se utiliza el método en 19 enfermos con traumatismo de abdomen que requirieron esplenectomía. Se discurre sobre la táctica y técnica.
 
Los resultados en el humano son los siguientes: 

• a) la función hemocaterética perturbada por la esplenectomía (aparición de eritrocitos inmaduros y defectuosos en sangre circulante), se normalizan entre los 24 y 48 meses en casi todos los casos; 
• b) Lo mismo ocurre con la leucocitosis y plaquetosis; 
• c) los dosajes de IgM disminuidos recuperan sus valores en los 6 casos controlados; 
• d) el centellograma demuestra que el bazo autoimplantado capta material radioactivo; que el bazo crece volumétricamente y que la densidad de captación se acentúa y e) que en dos casos que requirieron reoperaciones la histología de sus muestras biópsicas mostró tejido esplénico en actividad.

Introducción

Nuestra intención es la de presentar los resultados clínico-quirúrgicos y experimentales del autoimplante del bazo después de esplenectomías motivadas por ruptura traumática del mismo. 

Se inicia con una investigación experimental realizada con animales para comprobar si el bazo puede implantarse y desarrollarse en el peritoneo. Una vez demostrada esta posibilidad se aplica el método en el humano.

Material experimental

Se compone de 12 conejos a quienes se esplenectomizó parcial o totalmente y al mismo tiempo se efectuó el autoimplante. 

Material humano

Comprende 19 casos atendidos en el Hospital T. Alvarez (1989-81) y en el hospital F. Santojanni (1981-91) y en centros privados (1981-1987)(1).
 
Se agregan además 4 casos de atención privada desde el 91 hasta la fecha. De los 23 casos fueron controlados 19 que pudieron ser seguidos por más de 4 años. 

• Edad: osciló entre los 22 y 80 años (promedio: 37 años). 
• Sexo: 16 fueron hombres y 7 fueron mujeres. Las causas de la esplenectomía fueron las siguientes: 12 traumatismos cerrados y 7 abiertos; 4 fueron heridas quirúrgicas (uno en gastrectomía total; 1 en cardiomiotomía y 2 en hemicolectomías izquierdas por cáncer del colon.). En todos se efectuó esplenectomía total. Los que desertaron de esta lista (4 casos) fueron personas jóvenes que eludieron el seguimiento programado. 

Método experimental

Los 12 conejos fueron anestesiados con éter. Se efectuó el rasurado, la antisepsia y la colocación de campos según reglas establecidas para la cirugía en el humano. 

Se trabajó con instrumental esterilizado y se cuidó mucho la asepsia pues una infección suele negativizar los resultados. El bazo del conejo es grande, consistente y complaciente en lo referente a su movilidad, hecho que permite ser manipulado con facilidad. En los dos tercios de los casos se efectuó esplenectomía parcial distal y en el el tercio restante esplenectomía total. 

Luego se preparó la pieza resecada y se reimplantó la totalidad cuando la resección fue parcial y un tercio del bazo cuando fue total. Reducción del espécimen en trozos milimétricos. Los mismos fueron alojados en un sobre mesentérico que resulta al unir con adhesivos (cianoacrilato), dos asas intestinales contiguas. Los animales se sacrificaron en forma seriada (uno por mes) con el objeto de estudiar la evolutividad de los implantes (viabilidad e histología). 

Cuatro animales fueron sometidos a control centellográfico de la siguiente manera: extracción de sangre, termolabilización de los glóbulos rojos, marcación de los mismos con material radioactivo y reinyección de la sangre (Dra. M. Mondino del Instituto Diagnóstico Infantojuvenil). 

Método en el humano

Normas generales: 

• 1) Se elige un tercio de la masa esplénica; 
• 2) Se efectúa decapsulación (maniobra sencilla); 
• 3) Se exprime manualmente el material esplénico para exanguinarlo; 
• 4) Se prepara el mismo según dos variedades (A) o (B), 
• 5) Se deposita el material en bolsillos elaborados en el epiplón mayo; 
• 6) En la variedad (A), (implante compacto), se fabrican trozos rectangulares de 2 por 1 centímetro y dos milímetros de espesor. En la variedad (B), (implante triturado), se lo reduce a una papilla;
• 7) Se efectúa lavado peritoneal cuidadoso para evitar autoimplantes anárquicos que pudieran producir oclusión intestinal en el futuro y,
• 8) Contraindicamos el autoimplante cuando existe infección peritoneal o esplenopatía previa. 

Controles postoperatorios: 

• Estudio seriado de la función hemocaterética (aparición de cuerpos de Howell Yolly, eritrocitos punteados, anisocitosis, poiquilocitosis, "target cell", etc.); 
• Recuento seriado de plaquetas y leucocitos; 
• Control seriado IgM y,
• Centellogramas repetidos para detectar los resultados anatomofuncionales. 

Los estudios hematológicos se realizaron al mes y a los 4-8-12-24 y algunos a los 48 meses. Los dosajes de IgM se efectuaron en 6 casos a los 1-6-12-24 meses. En dos casos se tomó además una muestra en el preoperatorio del traumatismo. Los centellogramas se efectuaron con Tc. 99 cada 6 meses hasta los 3 años, y en dos hasta 4 años. Se agradece a la Dra. S. Rudoy Jefe de Hematología del Hospital Santojanni y la Dra. H.Moron, Jefe de medicina nuclear del Hospital Alvarez. 

Resultados experimentales

Todos los animales mostraron que el espécimen implantado "prende", se vasculariza, crece y la contextura microscópica muestra tejido esplénico (foto 1). La centellografía mostró captación de material radioactivo en dos animales que fueron estudiados de esa manera (fotos 1 y 2). 

Figura 1 (Click para ampliar)_

A) Centellograma efectuado con Tc 99, a los 2 años de una esplenectomia humana por traumatismo y autoimplante. Se observa la captación hepática (señal roja) y dos captaciones correspondientes al bazo autoimplantado (señales azules) (imagen horizontalizada). B) Centellograma de mismo enfermo anterior, una año después, mostrando el aumento volumétrico de la captación del bazo autoimplantado (señal azul). Se muestra, además, la captación hepática (señal roja) y la ubicación del ombligo (señal amarilla).  C) Conejo esplenectomizado y autotransplantado a los 60 días de la operación. Centellografía efectuada con el método de la termolabilización de glóbulos rojos marcados con material radioactivo. No hay captación esplénica normotópica. Se observa el hígado captante (señal roja) y un foco de captación en el bazo autoimplantado (señales azules). D) Conejo tratado de la misma forma anterior, a los 8 meses de la operación. Se observan dos voluminosos focos acaptantes señalados por sendas señales azules.

Resultados en el humano

Quince casos fueron tabulados según los resultados de los siguientes controles:

• A) Recuento de plaquetas. Consideramos que hubo aumento si la cifra postoperatoria inicial ha alcanzado cifras mayores a 450.000 por m3. Hubo aumentos discretos en 2 casos y significativos en los 13 restantes. Los significativos variaron entre los 510 a 720 mil plaquetas por milímetro cúbico. De los 15 casos, 13 bajaron el recuento a valores normales a los 48 meses. Sólo en 2 hubo persistencia.
• B) Recuento de leucocitos. De 15 casos controlados sólo 3 no registraron leucocitosis. Uno de ellos falleció al año por apendicitis aguda perforada. Los 12 restantes tuvieron leucocitosis que varió entre 14.000 a 36.000 por milímetro cúbico. En 3 la leucocitosis, a pesar de haber descendido alrededor de los 14.000, persistieron con dichos valores altos hasta los 2 años de control.
• C) Hemocateresis. En los 15 casos se pudo demostrar la existencia de cuerpos de Howell Yolly y las demás variantes mencionadas en el capítulo de resultados: (2 o más cuerpos de Howell Yolly por campo con objetivo 100). Disminuyeron progresivamente desde los 6 meses en adelante registrándose una negativización total en 6 de 15 casos a los 8 meses; en 7 de 13 casos a los 24 meses y en 10 de 13 casos a los 48 meses En los 2 restantes las alteraciones eritrocitarias persistieron (1 a 2 por campo) a los 48 meses del control.
• D) Dosajes de IgM (inmunoglobulina "M"). A los 2 meses del implante los dosajes variaron entre 0.40 y 1.05 mgr/ml en los 8 casos estudiados (promedio 0,76 mgr/ml.). En los nuevos dosajes efectuados a los 6 y 24 meses el promedio ascendió a 1.44 y 1.75 respectivamente. En un caso no hubo modificación. Aclaramos que si bien los índices normales oscilan entre 0.50 y 2.50 mgr/ml, se observó que después de la esplenectomía con implante, los valores, salvo en un caso, ascendieron hasta los 24 meses (último control). 
• E) Captación centellográfica. Se efectuó con yodo 131 en 2 casos; con Tc99 en 5 casos y glóbulos marcados previa termolabilización de los glóbulos rojos en 2 casos. Apareció captación al centellograma en 6 de los 9 casos que pudieron ser controlados hasta los 2 y 4 años. La captación fue aumentando volumétricamente, Apareció a los 6 meses en un caso, entre 12 y 16 meses en 4 y a los 48 meses en el restante. Los tres restantes no se presentaron al control (foto1).
• F) Histología. Se pudieron efectuar en 2 casos que tuvieron que ser reoperados: uno por apendicitis aguda y otro por absceso subfrénico. En ambos se efectuó una toma milimétrica de uno de los trozos del implante para estudio anatomopatológico. Éste demostró la existencia de tejido esplénico normal con excelente vascularización.

Comentarios

En 1919, Morris y Bullock (3), vaticinaron que la esplenectomía podría condicionar un incremento de infecciones, y, a pesar del que el concepto fue duramente resistido (4), se insistió enfáticamente en 1952 (5). Este hecho desencadenó una insistente corriente de aportes (6)(8)(9)(10)(11).

La pediatría mundial incorporó una nueva entidad clínica denominada "Infección Siderante Postesplenectomía"(12), de extrema gravedad, cuya causa obedecería a la desaparición de la función inmunodefensiva del bazo. La posibilidad de la aparición de esta enfermedad es 50 veces mayor en el esplenectomizado que en la población normal (12)(13)(14), más aún si la esplenectomía es realizada por esplenopatía previa.

 En una compulsa bibliográfica que abarca 1181 niños esplenectomizados por traumatismos (15), se señaló su incidencia en el 2.45%, con una mortalidad del 25%. Otros elevan la mortalidad al 50% (Ver 12)(16). Si bien la susceptibilidad es mayor antes de los 5 años (17), es posible que persista hasta los 15 años (18)..Nosotros denominamos a esta entidad "inmunodeficiencia adquirida postesplenectomia (I.D.A.P.E.)

En las esplenectomías postraumáticas la condición creada es prácticamente pura, pues no existe esplenopatía previa que pueda incidir sobre los resultados (19)(ver 12)(ver 15). No obstante, existe en estos casos la posibilidad de la autoimplantación esplénica en el peritoneo, hecho conocido como "esplenosis". 

Esta posibilidad ha sido comprobada tanto en el animal de experimentación (20)(21)(22) como en el humano (23)(24). En estas circunstancias el tejido implantado espontáneamente puede proliferar hasta adquirir un peso similar al normal (ver 22), con histología normoequivalente y con función opsónica conservada para la acción bactericida (ver 21), especialmente antineumocóccica (ver 20). 

Después de esplenectomías postraumáticas Pearson (ver 23) ha demostrado actividad hemocaterética en 13 de 20 pacientes como también la aparición de nódulos peritoneales en 5 niños centellografiados con azufre coloidal marcado Tc.99. 

Quizá cabría aquí la siguiente pregunta: ¿Por qué no dejar que este implante espontáneo se produzca?. Por dos razones: porque no siempre ocurre y porque cuando se produce el implante se sitúa anárquicamente en cualquier lugar (por ejemplo sobre la serosa intestinal, o sobre las vías biliares) que al crecer pueden producir una obstrucción intestinal o biliar. 

El conocimiento de la implantación espontánea en un traumatismo ( a nuestro entender mal llamada "esplenosis") inspiró al cirujano para concretar el implante quirúrgico eligiendo el lugar adecuado y valorando el volumen que considera necesario. Por tal razón hemos señalado en las reglas generales del método(vide supra) que es conveniente lavar cuidadosamente el peritoneo para evitar implantes en zona peligrosas. 

Ahora bien, ¿Esta proclividad a las infecciones también se produce en el adulto?- Si bien no existen mayores referencias al respecto señalaremos tres hechos significativos: 

• Si bien hay algunos autores que dudan en aceptar el hecho en el adulto (25)(26)(27), otros lo consideran muy posible (28)(29)(30)(31)(32); 
• hemos observado que el adulto esplenectomizado muere muy frecuentemente por infecciones pulmonares o por sepsis incontrolable; 
• también adquiere mayores posibilidades de desarrollar cirrosis hepática y cardiopatías isquémicas, quizá por trastornos plaquetarios (plaquetosis) o por aumento de la viscosidad sanguínea. 

Las cuatro razones mencionadas nos han inducido a adoptar el método del autoimplante en el adulto desde el año 1979 hasta la fecha. Las bacterias involucradas como agentes agresivos después de las esplenectomías son las que tienen cápsulas de polisacáridos (bacterias capsuladas). 

Se citan con mayor frecuencia al Estreptococcus Pneumoniae (ver 12 y 24). Le siguen en frecuencia el Haemophylus Influenzae; Neisseria Meningitides; Escherichia Coli y Stafilococcus  Aureus. En países tropicales existe mayor posibilidad de adquirir malaria (33); Los virus a su vez han sido incriminados (34), especialmente los del herpes zoster (35) y los de la hepatitis (ver 11).

La infección Siderante Postesplenectomía se caracteriza por presentar un dramático cuadro descrito en pediatría. Náuseas y vómitos abren la escena. La sepsis es el origen o aparece después y el paciente rápidamente entra en coma y muere en pocas horas (36);. los signos inducen a pensar en neumonía o meningitis. La insuficiencia suprarrenal aguda no es infrecuente y la autopsia muestra hemorragias intensas como la descrita en el síndrome de Waterhouse Friderichsen. La mortalidad se eleva a cifras alarmantes que varían entre el 50 y 75% (ver 12). 

La causa de esta inusitada gravedad se debe al violento despeño de las funciones inmunológicas. Krivitt (ver 12) cita las consecuencias de esta inmunodeficiencia: 

• disminución de las defensas humorales contra la infección; 
• menor respuesta de anticuerpos ante partículas antigénicas administradas por vía intravenosa; 
• disminución del dosaje de IgM. 
• alteración del poder de opsonización, cuyo mecanismo es indispensable para concretar la fagocitosis bacteriana; 
• pérdida de la posibilidad de opsonización por la vía alternativa del complemento, según se presume por la disminución de la actividad properdínica; 
• caída de los linfocitos "T" y,
• hipogeneración de tufsina (polipéptido aislado por Nishioka en 1972 (37), responsable de la fagocitosis a través de los granulocitos polimorfonucleares (38)(39). Parece ser que la tufsina sólo se produce en el bazo. 

Las medidas profilácticas contra la infección se integran con la penicilinoterapia (ver 12 y 32).y la vacunación antineumocóccica (9) .El uso de esta vacuna es controvertible e insegura pues no cubre todo el espectro bacteriano. 

Por las razones antedichas surge la necesidad de conservar, de algún modo, la función esplénica. Este proceder fue intentado de varias maneras: 

• Conducta expectante frente al trauma esplénico (frecuentemente utilizada en pediatría e intentada con algunos éxitos en el adulto); 
• Cirugía conservadora (conservación de todo o parte del bazo utilizando suturas, hemostáticos, coagulantes biológicos o sintéticos, ligadura de la arteria esplénica, colocación de mallas sintéticas de contención)). Este proceder ha sido tratado extensamente por uno de nosotros J.E.V. (ver 1) y 3) autoimplante del bazo que es precisamente el tema de esta comunicación. 
  

A) El autoimplante debe ser intentado en todos aquellos traumatismos que induzcan al sacrificio total del órgano.
B) El implante omental es rápido y de sencilla ejecución si se realiza cualquiera de los métodos que hemos denominado: "implante compacto" e "implante triturado". 
C) No lo realizamos si existe infección o esplenopatías previas. 
D) Lavamos el peritoneo para evitar autoimplantes anárquicos que pudieran producir en el futuro complicaciones oclusivas. 
E) La función hemocaterética perturbada (aparición de eritrocitos inmaduros) la leucocitosis, plaquetosis y la disminución del dosaje de IgM., logran compensarse con el tiempo en la gran mayoría de los casos.
F) La captación neoesplénica a través de centellogramas repetidos con substancias radioactivas es un hecho incontrovertible en el humano y en los animales de experimentación. El volumen y la densidad de captación aumentan con el tiempo. 
G) La experimentación con animales nos muestra que los autoimplantes "prenden", se vascularizan, crecen y ofrecen tejido esplénico a la histología. 
H) Aún no podemos abrir juicio sobre la posibilidad de que el implante cumpla función defensiva sobre las infecciones.

Bibliografía

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