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Resumen de artículos y libros

Autores:

Juan E. Vadra (*)
Profesor Titular de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Miembro Emérito de la Academia Argentina de Cirugía. Miembro Correspondiente Nacional de la Asociación Médica Argentina.
(*) juanvadra@ciudad.com.ar

María P. Linares (**)
Ex Jefe de Residentes del Hospital F. Santojanni
(**) mplinares@intramed.com.ar

Trabajo realizado en la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires.  Hospitales T. Alvarez y F. Santojanni.T

Palabras Claves: Bocio Nodular-Tumores Tiroideos- Adenomas-Tiroides- Tiroideopatías - Nódulos. Contenido

• English Summary
• Introducción
• Resultados
• Discusión
• Conclusiones
• Bibliografía
• Resumen

English Summary

Objetive: To find a diagnostic correlation between a biopsy performed during a surgery and deferred biopsy and/or the effect of time evolved.

Population: 183 patients who underwent surgery for adenoma of the thyroid.

Method: We established a nomenclature for the anatomicopathological report of biopsy by freezing. Accordingly, the latter should be labeled cystic adenoma, macrofollicular, microfollicular, embryonic, fetal, papillary, Hurtle and atypical.  Patients reports that do not conform to this nomenclature are not included in this study. 

All patients underwent a biopsy by freezing (CON*) and deferred (DIF**) with or without previous FNA, and all were closely followed up for a minimum of four years.

Results and Conclusions:  We have divided patients into three groups or zones, according to the results obtained, .

1) Reliable zone or comfort zone. The patients assigned to this group are reported as cystic or benign macrofollicular.  False negatives of this zone occurred in 0,96% over 104 cases. Probability of error is almost null.

2) Risk zone or uncomfortable includes microfollicular, embryonic, fetal, papillary and Hürthle cell, and instances where false negatives increased to 30.26% over 76 cases.  This is an alarming number, in our opinion.

3) High risk zone, corresponds to those reported as atypical adenomas, where of the three cases reported as benign at freezing all were malignant. When we receive a report of this type of adenoma, we treat the tumor as cancer.

4) If we include all these histology types, false negatives at freezing are reduced to 14.75%.  Since this is not an acceptable number, it seemed proper to divide the series into two decades.  In the second decade (period between 1981 to 1991), false negative results over 82 cases were in the 7.3 percentile.

* CON : Congelación (freezing)

**DIF: Diferida (deferred)

Introducción

En esta comunicación hemos intentado relacionar los distintos diagnósticos histopatológicos de los nódulos tiroideos informados como benignos a la biopsia por congelación, con los resultados contrapuestos obtenidos tanto por la biopsia diferida ("biopsia por congelación versus biopsia diferida"), como por la evolución clínica que luego mostró la existencia de un cáncer.

La experiencia comienza en el año 1971 al asumir, uno de nosotros (J.E.V), la jefatura del Departamento de Cirugía del Hospital T. Alvarez. La división de Cirugía General recibió durante una década abundante material debido a la existencia del Centro Endocrinológico de Referencia, dirigido por el Prof. Guitelman. Con él habíamos elaborado un plan consistente en solicitar los informes histopatológicos con una nomenclatura pactada.

Los pacientes de esta comunicación corresponden a los siguientes Servicios:

• Hospital Alvarez como Jefe de Cirugía(lapso 1971-81).
• Hospital F. Santojanni como jefe de Cirugía (lapso 1982-1990)
• Centro Privado de Medicina Integral, como jefe de Cirugía(1975-1985)
• Atención privada (lapso 1971-99).

Durante los 30 años de actuación hemos operado 298 nódulos tiroideos, lo que arroja un promedio de 15 operaciones anuales. Se trató de cumplir con las siguientes pautas: a) elaboración de historias clínicas normatizadas; b) solicitud de estudios complementarios básicos, y adicionales en casos especiales; c) normatización de táctica y técnica operatoria según los resultados obtenidos durante la congelación; d) congelación sistemática; e) encasillamiento histológico dentro de una clasificación previamente elaborada; f) seguimiento normatizado y g) inclusión de algunos casos que fueron estudiados con punción aspiración con aguja fina (PAF).

Sólo nos ocuparemos del punto (e). Se aceptaron para este estudio 183 pacientes considerados benignos a la biopsia por congelación con o sin PAF previa. Según el plan los adenomas debieron ser informados como: a) embrionarios, b) fetales; c) microfoliculares; d) macrofoliculares; d) coloideo-quísticos; e) papilares; e) a células de Hurtle y f) atípicos.

Resultados

• Se observa que de 63 adenomas quísticos informados como benignos a la biopsia por congelación ninguno resultó maligno en la diferida.
• De 41 adenomas macrofoliculares por congelación solamente 1 fue cáncer en la diferida.
• Sobre 36 adenomas microfoliculares en la congelación 7 resultaron cánceres: 3 en la biopsia diferida y 4 en la evolución clínica (1 por recidiva, 2 por metástasis y 1 por recidiva y metástasis). Los 3 casos en los que se cambió el diagnóstico en la biopsia diferida mostraron sectores de microfolículos sin material coloideo.
• Sobre un total de 24 adenomas embrionarios en la congelación, 7 fueron cánceres: 5 en la diferida y 2 en la evolutividad clínica.
• De 3 adenomas fetales en la congelación, 1 fue maligno en la diferida.
• De 9 adenomas papilares a la congelación 6 resultaron cánceres: 5 en la biopsia diferida y 1 durante la evolución clínica (metástasis ganglionares cervicales).
• Sobre 4 adenomas de Hurtle informados en la congelación, 2 resultaron malignos en la diferida.
• De 3 adenomas atípicos diagnosticados como tales en la congelación los 3 resultaron cánceres: 2 en la biopsia diferida y 1 durante su evolución clínica) (metástasis ósea).

Estos hechos nos permiten señalar tendencias conceptuales en lo referente al eventual riesgo neoplásico según el tipo histológico. Estamos conscientes de que si bien no existen resultados estadísticos significativos para formular una definida conclusión, los hechos nos impulsan a seguir nuestra investigación al respecto.

Discusión

Entendemos como nódulo tiroideo a toda induración localizada diagnosticada clínicamente, o por imagenología, o descubierta en las intervenciones quirúrgicas o en autopsias. Pueden ser únicos o múltiples.. Es bien sabido que la posibilidad de cáncer en nódulos únicos alcanza cifras cercanas al 20% y en múltiples sólo al 3%. Es evidente que se ha observado un progresivo aumento de polinodularidad detectable si se analizan sucesivamente la clínica, la ecografía, la exploración quirúrgica y la anatomía patológica. Hemos asistido con el tiempo y con el advenimiento de nuevas tecnologías, al hecho de que muchos nódulos únicos reconocidos por métodos clínicos fueron rectificados como múltiples a la imagenología y más aún en los estudios anatomopatológicos.

El nódulo ubicado en la glándula tiroidea puede estar constituido por tejido no tiroideo o tiroideo. Los analizaremos sucesivamente: a) nódulos compuestos por tejidos no tiroideos como por ejemplo los hematomas localizados, los abscesos, las calcificaciones, los quistes hidáticos, los granulomas por hilo y los cánceres metastásicos. b) nódulos compuestos por tejidos tiroideos tales como los adenomas y los cánceres tiroideos nodulares.

Los adenomas, de acuerdo a los autores consultados (1)(2)(3)(4)(5)(6), tienen las siguientes características: 1) se componen de tejido tiroideo; 2) presentan una cápsula neta que lo aísla del parénquima vecino; 3) producen colapso de estructuras aledañas por compresión expansiva; 4) el tejido del adenoma es distinto al del parénquima que lo rodea y 6) es frecuente la existencia de un núcleo central fibroso.

Clasificamos los adenomas de la siguiente manera:

1) Adenoma embrionario. Es el llamado "struma nodoso trabecularis" por Migelin (7) o adenoma trabecular. Se compone de bandas y nidos celulares remedando a la tiroides embrionaria en sus primeros estadios de desarrollo. Su estructura es similar a la tiroides de un embrión de pollo de 8 a 9 días de edad.

2) Adenoma fetal. Es el denominado "struma nodoso tubularis" (7) o adenoma tubular. Se compone de cordones de células dispuestas en forma tubular y agrupadas menos densamente que en el tipo anterior. Se parece a las tiroides de estadios embrionarios más avanzados. Suele corresponder a la tiroides de un embrión de pollo de 10 a 12 días.

3) Adenoma microfolicular. Es llamado por Migelin struma microfolicularis" (7). Su estructura se compone de pequeños folículos redondeados agrupados estrechamente y limitados por células cuboideas Algunos sectores ostentan material coloideo y otros se muestran vacíos. Estos adenomas son más diferenciados que los fetales.

Su estructura puede ser comparada con la tiroides correspondiente a un embrión de pollo de 13 a 15 días de evolución, o a la de un feto humano de 8 meses de edad, o a la de un recién nacido. Este adenoma representa la transición entre los fetales y los neonatales. La ausencia de material coloideo lo acerca a la primera condición y la presencia del mismo lo ubica entre los neonatales. Por otro lado, Ewing (8) señala que este adenoma microfolicular es capaz de combinarse con el fetal. En efecto, muchas veces existen vesículas en el centro del adenoma mientras que en la periferia se sorprenden células pequeñas y apretadas de aspecto embrionario.

4) Adenoma macrofolicular. Se denomina también "struma nodoso macrofolicularis". Se presentan claramente como folículos grandes, limitados por epitelio cúbico bajo o plano y separados uno de otros por estroma hialino. Corresponde al aspecto que ofrece la tiroides de un adulto. En algunos sectores los folículos se presentan de menor tamaño pero con material coloideo en su interior. Esta mezcla macro-microfolicular configura el llamado nódulo mixto. Consideramos a estos mixtos como microfoliculares en lo que respecta al riesgo que representan.

5) Adenoma coloideo-quístico. Se caracteriza por la presencia de uno o más quistes repletos de material coloideo, con epitelio plano. Derivan de los macrofoliculares cuando los folículos confluyen entre sí.

6)Adenoma de células de Hurtle. Está compuesto por células acidófilas grandes y poliédricas dispuestas en masas irregulares. Dichas masas son de variados tamaños y con distintos espacios de separación. Parecen "hepatocitos"(9). El tumor fue descripto por primera vez por Barber; y Hurtle demostró en 1894. que las células descritas por Barber en el perro existen en el humano. Ewing (ver bibliografía) lo denominó por primera vez adenoma de células de Hurtle.

El corte macroscópico suele mostrar un núcleo central fibroso o cicatrizal con rayos que parten hacia la periferia donde, por largo tiempo, persiste una cápsula de contención. Warren (10), los incluye entre los tumores de mediana malignidad y los denomina "carcinoma de células de Hurtle", junto a los carcinomas papilares y foliculares. Hojman (11), en cambio, los ubica entre los adenomas benignos. Wilkis y Mulligan (cit. por Thompson y cols.)(12), lo mismo que Phileu y cols.)(13) aceptan al adenoma de Hurtle como benigno y al carcinoma de células de Hurtle como su representante maligno.

La realidad es que actualmente pueden aceptarse ambas posibilidades. La diferenciación es histológica (invasión capsular, angioinvasión, atipia), y clínica (metástasis ganglionares y/o hematógenas). Ferrer (cit. por 14), los incluye tanto en el grupo de los benignos (oncocitoma benigno) como en el grupo de los malignos (oncocitoma maligno).

7) Adenomas papilares. Los benignos son aceptados por algunos autores, entre ellos Ewing (ya citado). Nacen como tumores únicos o múltiples que se fusionan en una masa lobulada de dimensiones habitualmente moderadas. Son capsulados y su estructura se caracteriza por una compleja red vascular rodeando alvéolos y por pequeñas cavidades quísticas con proyecciones papilares en su interior. Las papilas benignas se caracterizan por: a) tener un eje vascular central; b) presentar como revestimiento una capa única de células cúbicas con netos núcleos en su interior y de gran regularidad morfológica; c) no presentar invasión capsular ni angioinvasión (venosa o linfática). Means y Migelin (ver 5 y 7) señalan la posibilidad de que el adenoma papilar pueda adquirir las características del cistoadenoma papilífero, también de naturaleza benigna.

Alrededor de las estructuras papilares se han planteado serias controversias. Algunos consideran que se tratan invariablemente de procesos malignos (15)(16), mientras que Escalante (17), Borretti ( ver 14), Ewing (ver 2) y Means y Migelin (ver 5 y 7), consideran que los adenomas benignos existen como tales. No obstante, se advierte que pueden representar una fase en la historia natural del carcinoma papilar, tendencia bastante aceptada, por lo que luego de la extirpación de lesiones papilares, anunciadas como benignas a la biopsia por congelación, se deberá mantener una expectación armada.. Por otro lado, existen estructuras papilares en otras Tiroideopatías como por ejemplo en la enfermedad de Hashimoto, en la de Graves-Basedow, en bocios endémicos y en enfermos que recibieron medicación antitiroidea.

8) Adenoma atípico. En 1954, Hazard y Kenyon (18) crean la denominación de adenoma atípico para caracterizar a los adenomas foliculares con alteraciones estructurales citoplasmáticas y nucleares (displasia), o con evidentes atipias celulares pero sin invasión capsular, venosa o linfática. Esta denominación ha sido aceptada en la clasificación de la OMS (ver 16). Por nuestra parte, acompañamos a los que consideran a esta entidad como definitivamente maligna (ver 16). Este adenoma podría identificarse con el cáncer folicular no invasor pero, para aceptarse como tal, se deberán efectuar múltiples cortes en el estudio histopatológico, con el objeto de descartar cualquier tipo de invasión. Esta inquietante entidad se parece a otras que han sido denominadas de diversas, maneras: displasia severa, inquietud celular, estado limítrofe, tumor benigno agresivo, etc., que si bien no son decididamente rotuladas como cánceres quizá deberían serlo. Decimos esto porque los 3 casos de nuestra casuística resultaron ser cánceres.

Conclusiones

En base a los resultados obtenidos hemos elaborado una clasificación pronóstica en base a la histopatología que dividimos en tres zonas:

1) Zona Confiable o de tranquilidad. Ingresan a este grupo los pacientes cuyas biopsias por congelación fueron informadas como adenomas quísticos o macrofoliculares. En ellos apenas existe un 0.96% de posibilidades de error (sobre 104 casos).

2) Zona de Riesgo o de intranquilidad. Corresponde a los casos informados en la congelación como adenomas microfoliculares, embrionarios, fetales, papilares y de Hurtle. En estos casos existe un 30.26% de falsos negativos (sobre 76 casos)

3) Zona de Alto Riesgo:  Comprende a los denominados cánceres atípicos. A pesar de que si bien no podemos formular opinión por el escaso número de pacientes, consideramos, por ahora, a los adenomas atípicos como tumores malignos y actuamos en consecuencia.

La cifra global de falsos negativos incluyendo las tres zonas alcanza un 14.75%, cifra que también consideramos alta. Si desglosamos la serie cronológicamente en dos décadas podemos informar que sobre 82 casos de la segunda (lapso 1981-91), los falsos negativos han disminuido al 7%.

Resumen

Objetivo: Se intenta conocer la correlación diagnóstica entre la biopsia intraoperatoria por un lado y la biopsia diferida y/o la evolutividad en el tiempo por el otro.

Población: Se compone de 183 pacientes operados de adenomas tiroideos.

Método: Se planifica una nomenclatura predeterminada para el informe anatomopatológico en la biopsia por congelación. La misma necesariamente debía rotularse como adenoma quístico, macrofolicular, microfolicular, embrionario, fetal, papilar, de Hurtle y atípico. Los pacientes que no fueron informados con los términos de esta clasificación no ingresaron al trabajo.

Todos fueron sometidos a la biopsia por congelación(CON) y diferida (DIF), con o sin PAF previa, y recibieron un estricto seguimiento con un mínimo de cuatro años.

Resultados y Conclusiones: De acuerdo a los resultados hemos dividido a los pacientes en tres grupos o zonas:

1) Zona confiable o "de tranquilidad". A este grupo pertenecen aquellos pacientes informados como quísticos o macrofoliculares benignos. Los falsos negativos de esta zona ocurrieron en el 0,96% sobre 104 casos. Casi nula posibilidad de error

2) Zona de riesgo o de "intranquilidad" compuesta por los microfoliculares, embrionarios, fetales, papilares, y de Hurtle, donde los falsos negativos ascendieron al 30,26% sobre 76 casos. Cifra alarmante a nuestro entender.

3) Zona de alto riesgo que corresponde a los informados como adenomas atípicos donde los 3 casos informados como benignos a la congelación los tres resultaron malignos. Cuando se nos informa este último tipo de adenoma, actuamos como si se tratara de un cáncer.

4) Si incluimos todos los tipos histológicos, los falsos negativos de la congelación descienden al 14.75%, Dado que esta cifra no es aceptable nos pareció oportuno dividir la serie en dos décadas. En la segunda (lapso 1981-1991), sobre 82 casos, los resultados falsos negativos se ubicaron en el 7.3%.

Summary

Objective: We analyze diagnostic correlation between intraopertive and postoperative biopsy, and/or clinical evolution.

Population: 183 patients who underwent surgery for thyroid adenomas.

Method: We propose a predetermined nomenclature for introperative biopsy (cystic adenoma, macrofollicular, microfollicular, embryonic, fetal, papillary, Hurtle and atypic ). We performed intraoperative and delayed biopsy in all cases,with or without previous FNA. Minimum folow-up was 4 years.

Results and Conclusions: We divided the patients in 3 different groups:

Group A "reliable": Informed as cystic or benign macrofollicular. False negatives were 0,96% over 104 cases.
Group B "risky": Microfollicular, embryonic, fetal, papillary and Hurtle adenomas. False negatives rose to 30,26% over 76 cases (alarming).
Group C "high risk": Informed as atypic adenomas.False negatives were 100% in 3 cases. Therefore, when we get this report, we treat the tumor as malignant.

If all histological types are included, false negatives fall to 14.75%; we do not find this acceptable, so we divided the series in two decades. In the second decade false negatives were only 7,3% over 82 cases.

Bibliografía

• 1) ASTUDILLO. C.S.: "Cáncer de tiroides" Pren. Méd. Argent. 54: 919; 1967.
• 2) EWING J.: "Tumores". Ed. Salvat, Barcelona, 1948.
• 3) HAMPERLH and.. RIBBERTH H.: "Tratado de Patología" Ed. Labor, Barcelona, 385, 1946.
• 4) MEANS J.H.: "La tiroides y sus enfermedades". Ed. Artemica, Buenos Aires, 129, 1948/
• 5) MEANS J.H.; DEGRDOT R. J y STAMBURY J.B.: "Enfermedades del Tiroides". Ed. Toray, Barcelona 1966.
• 6) PILHEU F.R.; DUBRA C.C.: "Tumores epiteliales de la glándula tiroides". Sem. Med. Argent., 103: 364; 1953.
• 7) NIGELIN C.: "Handbuch der speziellen Pathologisthen". Anat. Histol. Berlin, 8, 1926.
• 8) EWING (ver 2).
• 9) MARTIN J.M.; PILHEU F.L. y GAGLIARDI H.M.: "Bocio nodular". Pren. Med. Argent. 54: 891; 1967.
• 10) WARREN S.; HARRE H.F. and RAHEWY F.H.: "Carcinoma of the thyroid". Amer. Surg. 112: 977; 1970.
• 11) HOJMAN D.; LUCHETTI S. Y SCHVARZER A.: "Patología Tiroidea" Sem.Med Argent. 9: 465; 1958.
• 12) THOMPSON N.W.; NISHIYAMA R.H. and HARNET J.K.: "Thyroid carcinoma current controversies". Curr. Prob. Surg. 25: 5; 1979.
• 13) PILHEU (ver 6).
• 14) BORRETTI J.; y LOVESIO C.: "Cirugia" Ed. El Ateneo, 1: 367; 1989.
• 15) MEANS (ver 5).
• 16) HEDINGER C. and BOBIN L.H.: "Histological Tiping of Thyroid Tumours" International Histological Classication of tumours II. Genev, Swiezerland. 1974.
• 17) ESCALANTE D.: "Formaciones papilares y adenomas papilares de thyroides" Sem Med Argent. 131: 1732; 1972.
• 18) HAZARD J.B. and KENYON R.: "Atypical adenoma of the thyroid". Arch. Path. 58: 554; 1954.
• 19) CAMPBELL J.P. and FILLSBURY H.C.: "Management of the thyroid" Hum. Path. 6: 731; 1975.
• 20) WOLLNER L.B.; BEAHRS. G.M. and BLOCK B.M.: "Classification aand prognosis of thyroid carcinoma" Am. Sur. 102: 354; 1961.

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