Anales de Pediatría
Biopsia renal y patología nefrológica

La biopsia renal efectuada en casos debidamente seleccionados proporciona una información diagnóstica de gran valor y sirve además como guía para ofrecer un diagnóstico y establecer un tratamiento.
 
Las biopsias renales se pueden llevar a cabo: a) mediante punción percutánea con aguja bajo control ecográfico; b) quirúrgicamente mediante lumbotomía, y c) por aspiración con aguja fina. Excepto en este último caso, la práctica de una biopsia renal debe exigir la posibilidad de realizar un estudio por microscopia óptica, inmunofluorescencia y microscopia electrónica.
 
La biopsia quirúrgica tiene la ventaja de poder obtener un buen fragmento de tejido cortical y yuxtamedular, pero no se halla exenta de los riesgos asociados a cualquier acto quirúrgico: infección, efectos relacionados con la anestesia y, por supuesto, el tiempo de hospitalización es mayor y en consecuencia supone un mayor coste. La punción-aspiración con aguja fina es útil para el estudio de la citología del riñón trasplantado.
 
Hay una serie de contraindicaciones para llevar a cabo una biopsia renal por punción con control ecográfico: a) pacientes incapaces de cooperar, por su carácter o por su edad; b) anomalías de la coagulación; c) riñón único funcionante; d) hipertensión arterial severa o descontrolada, y e) infección renal. Las contraindicaciones relativas son: a) riñones hidronefróticos o pequeños, y b) masas o neoplasias renales.
 
Desde las décadas de los años cincuenta-sesenta el campo de las indicaciones para efectuar una biopsia renal se ha ido reduciendo en la misma medida en que se ha ido poniendo de manifiesto el paralelismo entre la gravedad del cuadro clínico, el pronóstico de este cuadro y la indicación y grados de eficacia de las distintas pautas terapéuticas. 

La información obtenida a partir de la biopsia renal ha permitido: 
-Aclarar el confusionismo existente en muchas entidades sindrómicas. 
-Conocer y clasificar la gran variedad de las glomerulopatías. 
-Establecer un paralelismo entre: a) lesión anatomopatológica y evolución; b) entre cuadro clínico y anatomía patológica; c) entre cuadro clínico, lesión histológica y respuesta terapéutica, y d) en consecuencia, a partir del cuadro clínico poder decidir entre la práctica de una biopsia renal, o bien proponer directamente una pauta terapéutica.  Más información...

Sociedad Española de Neonatología
Técnica de la exsanguinotransfusión

Objetivo
Retirar Anticuerpos circulantes, corrigiendo al mismo tiempo la anemia y la hiperbilirrubinemia. 
En contadas ocasiones puede realizarse en niños con sepsis graves o intoxicados. 

Indicaciones: 
Según protocolo de hiperilirrubinemia.

Técnica

Se hacen con bandejas de EXT desechables o de uso único. Su montaje es sencillo. 

El cateterismo de la vena umbilical se hará en condiciones de asepsia quirúrgica. El catéter se introducirá hasta que la sangre fluya libremente. Ello ocurre a los 7 - 8 cm. en los niños que pesen más de 2.000 g.; a los 6 cm. en los que pesen de 1.500 - 2.000 g. y a los 5 cm. en los menores de 1.500 g. Al introducirlo se tomará y anotará la PVC.

El catéter será del 8 en los mayores de 2.000 g y del 5 en los menores de 2.000 g.
La sangre se pedirá al Banco que tendrá el niño estudiado, y hará las pruebas cruzadas convenientemente. 

En la incompatibilidad Rh la sangre será del mismo grupo AB0 y Rh negativo. 
En la incompatibilidad AB0 la sangre del donante será del mismo Rh que el niño y del grupo 0 con tasa baja de aglutininas Anti-A o en su caso Anti-B. 
En la hiperbilirrubinemia sin hemólisis, la sangre del donante será isogrupo AB0 e iso Rh. 

En cualquier caso: 

La sangre se procurará que sea reciente o de menos de 3 días de conservación. 
La sangre se mantendrá a temperatura ambiente durante 30 minutos. Peligro de Hemólisis si se calienta la bolsa de plástico. Incluso alejar bolsa del flexo de luz cuando esté encendido. 

Se comprobará, tras mover la bolsa, que el hematocrito sea de 45 - 50%. Nunca más elevado, aunque el niño tenga anemia. La bolsa ha de ser movida periódicamente, pero con suma suavidad, para evitar, que en un momento dado, pase muy concentrada o por el contrario diluida.
 
Volumen de recambio. 

Se calcula multiplicando el peso del niño por 80 cc.
En la incompatibilidad Rh y AB0 el volumen de recambio será de 2,5 a 3 volúmenes; siendo la sangre de un solo donante. En el resto de los casos es suficiente con 2, es decir 160 cc. por el peso del niño. Tan solo, si el niño tuviera mal estado general, el recambio no sería de esos volúmenes. Nos conformaremos con 2 volúmenes o 1,5 siendo probable que haya que repetir la exanguino al día siguiente. 

Velocidad del recambio: 
La velocidad máxima sería 2 volúmenes por hora. Se hará lentamente en los niños con mal estado general y en los pretérminos de muy bajo peso. El recambio lento evita la sobrecarga circulatoria y cambios de presión a nivel cerebral. 
En los niños de más de 2.000 g las emboladas pueden ser de 10 cc. En los pretérminos de 1.250 - 2.000 grs. de 8 cc. y en los niños con menos de 1.250 grs. las emboladas serán de 5 cc. ó 2,5 cc. según la situación del niño.

Se administrarán 2 cc. de Calcio al 10% por cada 200 cc. de sangre recambiada. Si hubiese síntomas o signos de hipocalcemia añadid 1 cc. más de Ca por cada 100 cc. Perfundidlo lentamente y con control de F.C. 

La enfermera que ayuda en la EXT apuntará todos estos datos, así como todas las emboladas (tanto las de entrada como las de salida) y para ello se hará embolada a embolada. Además recoged las constantes del niño y cualquier cambio o incidencia durante el acto. 

Durante la EXT se monitorizará al niño y se controlará por la enfermera tª, F.C., F.R., T.A. cada 15 minutos. La presión venosa se tomará antes, a la mitad y al fin de la EXT o más frecuentemente si fuese necesario.
 
Al finalizar la EXT se limpiará el cordón y se vigilará por si sangrara en cuyo caso se pinzaría unos minutos. 
Se dejará fototerapia puesta siempre, 2h si y 1 h no. 
Si el niño tuviera buen estado se le dará un biberón a las 2 horas de haber terminado la EXT. 

Si no pudiera alimentarse por vía digestiva se le pondrá un goteo desde el fin de la EXT con suero glucosado y los iones correspondientes adecuados al estado, edad y ionograma del niño.
 
Durante la EXT, si tuviera goteo bajad el ritmo al mínimo, dejad únicamente lo suficiente para que la vía no se le obstruya; si fuera posible, suspendedlo y heparinizad vía. Más información...  

Sufrimiento fetal agudo

Existe sufrimiento fetal agudo, cuando están presentes uno o más de los siguientes criterios:

1.- Frecuencia cardiaca(FC). Fetal alterada (65%) con o sin evacuación de meconio:
- Gráfica silente.
- Dips I continuos.
- Dips II.
- Dips variables.
- Taquicardia sostenida ( > 170/m).
- Bradicardia sostenida (menor de 120/m).

2.- Alteración gasométrica (63%).
- Cuero cabelludo: Normal Ph > 7,20
Dudoso pH 7,20- 7,15
Patológico < 7,15
- Arteria umbilical: Normal pH > 7,25
Dudoso ph 7,20- 7,25
Patológico pH < 7,20

3.- Test de Apgar (80%) 
Los niños normales tienen un Apgar igual o superior a 6 al minuto de vida. Se sabe que el Apgar al primer minuto tiene relación con la mortalidad y a los 5 minutos con el pronóstico neurológico.

Existe relación entre el pH y el Test de Apgar, así si el pH es igual o inferior a 7,10 el 85% de los neonatos tienen un Apgar inferior a 3 (asfixia severa). Si el pH es igual o superior a 7,10 la asfixia es moderada, aunque un 30% nacen severamente deprimidos.

Pueden tener sufrimiento fetal agudo, los recién nacidos (R.N.) que tengan un Apgar inferior a 4 al primer minuto, o inferior a 6 al quinto minuto. 

4.- Es indicativo de sufrimiento fetal un pH < 7,10 a los 15-30 minutos de vida postnatal, salvo si el niño naciera dormido por haber sido anestesiada o sedada la madre.

Estadios de la enfermedad hipóxico-isquémica según Sarnat

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Hipoglucemia del recién nacido

Definición

En el Recién nacido a término o pretérmino, la hipoglucemia se define como un valor de glucemia inferior a 40mg./100 ml, al menos en dos determinaciones. 

Todas estas cifras deben confirmarse en el laboratorio por el método de la glucosa-oxidasa, si bien, su obtención por el dextrostix es suficiente para establecer el diagnóstico provisional y el tratamiento. 

Frecuencia

Recién Nacido a término 5%, Pretérmino 15%, Eritroblastosis severa 18%, CIUR 20%, CIUR hijos de toxémicas 60%.

(*) Las determinaciones de glucemia en sangre son un 15% más bajas que en plasma.
(*) En sangre venosa las glucemias son un 10% más bajas que en sangre arterial o capilar.
(*) Nunca se determinará la glucemia en sangre obtenida de la vena por la que se perfunde, tampoco a través de catéteres umbilicales o situados en otros lugares.

Etiología

1. Depósitos disminuidos: hipoglucemia neonatal transitoria, Sd. Distress respiratorio, BPEG, hijo de madre toxémica, CIUR

2. Ttnos endocrinos: hiperinsulinismo, hijo de madre diabética, eritroblastosis fetal grave, Sd. Beckwith, nesidioblastosis, hiperplasia funcional de cél. B, tumores productores de insulina.

3. Mecanismo no totalmente aclarado: asfixia, shock, sepsis, hipotermia, policitemia, hijos de madres en tto con propranolol, clorpropamida.

4. Falta de ingesta: ayuno, I.C. por cardiopatía congénita, interrupción de infusión de glucosa i.v.

Los R.N. sin factores de riesgo y/o en los que persiste la hipoglucemia >3 días de vida (sobre todo si se asociara con acidosis), deben considerarse otras causas: errores congénitos del metabolismo de los aminoácidos, intolerancia a la fructosa, galactosemia, glucogenosis .

Clínica

En ocasiones la hipoglucemia es asintomática. En caso contrario la semiología es inespecífica. La existencia de un síntoma cualquiera, por sutil que fuere, convierte automáticamente la hipoglucemia en sintomática.

¿Cual es la clínica? (por orden de frecuencia): Tremor, letargia, cianosis, convulsiones, apnea, taquipnea, llanto débil o agudo, hipotonía, dificultad para alimentarse, movimientos oculares anómalos, sudoración, palidez, hipotermia y parada. Más información...  

Diálisis peritoneal

La diálisis peritoneal está indicada en neonatología ante un niño recuperable, que esté en insuficiencia renal, que presente una hipernatremia, hiperkaliemia o una intoxicación por agua u otro metabolito que no responda a tratamiento clásico con goteo, calcio, diuréticos, insulina o alcalinos.
En general se hace cuando la cifra de urea y creatinina estén muy elevadas, el K en sangre venosa (no capilar) esté por encima de 7,5 y el niño tenga acidosis metabólica < 7,10 sin responder a alcalinos y diuréticos. El niño estará en oligoanuria.

La diálisis se puede hacer en el servicio. 

Para ello hay que saber que el peritoneo es un membrana semipermeable que deja pasar los electrólitos y ciertas sustancias a su través y que como toda membrana semipermeable tiende a que se igualen los miliosmoles en ambos compartimentos.

Composición del líquido de diálisis 

Isoosmolar
Hiperosmolar
Hiperosmolar cuando hay que arrastrar mucha agua

S. Glucosado 1,5% 2,5% 4,25%

Na (mEq/l) 138 138 138

Cl (mEq/l) 101 101 101

Lactato (mEq) 40 40 40

Mg mg/l 1,5 1,5 1,5

Ca mg/l 4,25 4,25 4,25

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Normas generales ante un recién nacido con distress respiratorio

A su ingreso: 

1.- Aspirad secreciones y pasad sonda por ambas narinas.
 
2.- Poned en ambiente térmico neutro. 

3.- Oxigenoterapia en carpa. La FiO2 será la necesaria para evitar cianosis. Aunque no presente cianosis se pondrá en FiO2 mínima de 0,3 por el consumo elevado de oxígeno. El O2 se dará caliente y húmedo, vigilando la FiO2 frecuentemente con el oxímetro para evitar oscilaciones.
 
4.- Tened a dieta y dejad sonda nasogástrica para evitar distensión abdominal. 

5.- Exploración cuidadosa cada 30 minutos valorando: 
- Cianosis. 
- Silverman. 
- Ventilación pulmonar por auscultación detenida. 
- Asimetrías en la auscultación. 
- Latido cardíaco desplazado. Soplos. 
- Ved perfusión periférica y relleno capilar. 
- Situación neurológica. 

6.- Gasometría y Dextrostix con una hora de vida indicando FiO2. 

7.- FC, FR, Tª y TA cada 60 minutos. 

8.- Durante las primeras 4 - 6 horas se observará la evolución del cuadro. 

Se monitorizará al enfermo. 

9.- Transcurrido ese tiempo, si se mantuviera el distress respiratorio habría que proceder a Hacer el diagnóstico del cuadro, para lo que se hará: 

• Canalizar la arteria umbilical.( Analítica: pH, dextrostix, s.sangre, PCR, cultivos)
•  Rx. de Torax-Abdomen.

En caso de iniciar tratamiento antibiótico se obtendrán previamente cultivos centrales. 

Si el niño fuera a seguir a dieta se pondrán aportes intravenosos de suero glucosado a razón 60 cc/Kg/día (si es un pretérmino 70-80 cc/Kg/dia), y necesidades basales de calcio. Más información...  

Diagnóstico de infección HIV en la población pediátrica

Debido a la disponibilidad actual de diversas drogas antiretrovirales aprobadas para el tratamiento de los pacientes infectados con el HIV ( Virus de Inmunodeficiencia Adquirida ) y a la evidencia de la mejor evolución de la enfermedad con la terapéutica precoz, ha surgido la necesidad de disponer de métodos rápidos de diagnóstico en la población pediátrica.

Mientras que en el niño mayor de 18 meses de edad al igual que en los adultos, los métodos serológicos ( Tabla 1 ) permiten realizar el diagnóstico definitivo de la infección, en el niño menor de 18 meses el pasaje transplacentario de Anticuerpos maternos enmascara el real estado serológico por lo cual en estos pacientes el diagnóstico de infección se debe realizar por los métodos virológicos ( Tabla 2 ).

Un test virológico positivo ( detección del HIV por cultivo o PCR ) indica el diagnóstico presuntivo de infección y debe ser confirmado con la repetición del mismo en una segunda muestra tan pronto como sea posible.
La mayor sensibilidad de los tests virológicos corresponde al cultivo viral y a la PCR, siendo la misma del 40 % dentro de las primeras 48 horas de vida y 93 % a los 14 días de vida.

El test de Antígeno p24 con disociación ácida es muy específico pero la sensibilidad es menor que las otras técnicas virológicas ; como técnica aislada no se recomienda para descartar la infección o para diagnosticar la infección en los menores de 1 mes de edad debido a la posibilidad de falsos positivos.  Más información...  

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