National Cancer Institute
El virus de papiloma humano y el cáncer

Enfermedad pélvica inflamatoria

Pérez Villabona CM  Parra Barón C  Cuevas A.
Departamento de Ginecoobstetricia
Hospital Universitario Ramón González Valencia
Bucaramanga  Santander

La enfermedad pélvica inflamatoria aguda consiste en la infección del útero, trompas de Falopio y estructuras pélvicas adyacentes, no asociadas con cirugía o embarazo. También es conocida como salpingitis. El término enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es impreciso, ya que la inflamación no necesariamente es consecuencia de infección. Debería reemplazarse por terminología más específica como salpingooforitis aguda, piosalpinx con peritonitis pélvica, y absceso tuboovárico agudo.

Epidemiologia

En nuestro medio no contamos con cifras confiables sobre la incidencia de EPI ni a nivel nacional ni regional. En los Estados Unidos de Norte América se estima que cada año más de un millón de mujeres son tratadas por salpingitis aguda (SA). La incidencia es máxima en adolescentes y mujeres menores de 25 años. Esta afección y sus complicaciones son causa de más de 2.5 millones de consultas y más de 150.000 procedimientos quirúrgicos cada año. De 18 a 20 de cada 1000 mujeres entre 15 y 24 años de edad adquieren salpingitis cada año, siendo la SA la causa del 5 al 20% de hospitalizaciones en los servicios de ginecología en USA. Del 8 al 20% de las mujeres no tratadas con infección endocervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis desarrollaron SA; más del 25% de las pacientes con SA tienen menos de 25 años y un 75% son nulíparas. La SA es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de infertilidad.

Factores de riesgo

Ya se tienen identificados con claridad factores que son determinantes importantes en el desarrollo de la SA; las adolescentes sexualmente activas tienen tres veces más riesgo de desarrollar EPI que las mujeres sexualmente activas entre 25 y 29 años de edad.

Las adolescentes son más susceptibles a desarrollar salpingitis aguda debido a que el epitelio columnar endocervical se extiende más allá del endocérvix (llamado ectopia cervical), la que produce una gran área cubierta por epitelio columnar y escamocolumnar que es más susceptible a las infecciones por Chlamydia trachomatis. La C. trachomatis parece no crecer en las células escamosas del exocérvix y la vagina. También se tiene identificado con claridad que mujeres que tengan numerosos compañeros sexuales exhiben mayor riesgo de sufrir SA.

Otros factores de riesgo identificados para SA son el uso de duchas vaginales y el cigarrillo; también son condiciones de riesgo la historia de episodios previos de EPI, o enfermedad de trasmisión sexual (ETS), inserción reciente de DIU, menstruación reciente y pareja sexual con uretritis o enfermedad sexualmente transmitida asintomática.

Durante la menstruación las alteraciones en el moco cervical facilitan la migración ascendente de las bacterias hacia la cavidad endometrial. El uso de anticonceptivos orales (ACO) altera el moco cervical y el tejido endometrial, el cual ayuda a bloquear la infección ascendente al igual que los agentes anticonceptivos de barrera; así mismo, se ha determinado el efecto bactericida de los espermicidas. No es claro el papel de los ACO en el riesgo de la EPI, si bien su acción sobre el moco cervical es protectora, en algunos estudios se ha encontrado que los estrógenos y la progesterona facilitan el crecimiento, sobrevida y ascenso de la infección por Chlamydia. Además se sabe que los ACO pueden facilitar el desarrollo de ectopia cervical.

Acerca del papel del dispositivo intrauterino (DIU) en la génesis de la EPI, continúa la controversia. La infección pélvica no ha probado ser una complicación significante de la anticoncepción intrauterina. La recrudescencia de una endometritis puerperal o una salpingitis puede ocurrir posteriormente a la inserción del DIU, pero las infecciones que se producen lejos de la inserción del DIU parecen no estar relacionadas con la presencia de éste. La inserción de DIU en mujeres con infecciones cervicales asintomáticas no diagnosticadas, especialmente por C. trachomatis y Neisseria, es una causa temprana del EPI. También se han identificado factores de bajo riesgo para EPI .

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Embarazo complicado por enfermedades
Hemoglobinopatías 

Anemia

Las hemoglobinopatías que complican la gestación, en particular la drepanocitosis (enfermedad de células falciformes), la enfermedad SC (enfermedad de Hb SC), la talasemiadrepanocitosis y la talasemia a, alteran de forma importante la morbididad materna y la morbimortalidad perinatal. Se recomienda el estudio neonatal rutinario del estado de la Hb en todas las mujeres con riesgo, basado en el origen racial o geográfico y en los antecedentes familiares. Todas estas hemoglobinopatías pueden diagnosticarse por el análisis de endonucleasa de restricción del ADN presente en las células placentarias no cultivadas, mediante el estudio de las vellosidades coriónicas o por amniocentesis.

La paciente embarazada afecta de una drepanocitosis es especialmente susceptible a la infección; las más frecuentes son la neumonía, las infecciones urinarias y la endometritis. Casi inevitablemente, la anemia se torna más grave a medida que progresa la gestación. Alrededor de 1/3 de estas pacientes presentan una hipertensión inducida por el embarazo. La crisis drepanocítica aparece con frecuencia, al igual que la insuficiencia cardíaca y el infarto pulmonar. 

Cuanto más complicada sea la historia anterior al embarazo, mayor será el riesgo de morbididad y mortalidad. Las pérdidas fetales son muy numerosas, con una tasa de mortalidad perinatal £ 25 %. El retraso del crecimiento intrauterino y la muerte intrauterina explican la mayor parte de este aumento, aunque también contribuyen la grave debilidad materna y la elevada tasa de preeclampsia. Más información...

Cáncer del cuello uterino

Anuncio clínico

El cáncer cervical es uno de los cánceres más comunes, el cual representa el 6% de todas las neoplasias malignas en mujeres. Se estima que cada año hay 16,000 casos nuevos de cáncer cervical invasivo en los EE.UU. y 5,000 defunciones cada año. El pronóstico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico. Debido a que una gran mayoría de estos casos (más del 90%) podrían y deberían ser detectados temprano a través de la prueba de Papanicolaou, la tasa de mortalidad actual es mucho más alta de lo que debería ser y refleja que, aún en la actualidad, las pruebas de Papanicolaou no se efectúan en aproximadamente un tercio de las mujeres que cumplen los requisitos para esta prueba.

Entre los factores principales que influyen en el pronóstico están: la etapa, el volumen y el grado del tumor, el tipo histológico, la propagación linfática y la invasión vascular. En un estudio extenso sobre clasificación patológico quirúrgica de pacientes con enfermedad clínica en etapa IB del que informó el Grupo de Oncología Ginecológica (GOG), los factores que predijeron más prominentemente las metástasis a ganglios linfáticos y una disminución en la supervivencia libre de enfermedad fueron: la extensión del tumor al espacio linfáticocapilar, el aumento del tamaño del tumor y el aumento de la profundidad de la invasión del estroma, siendo esto último lo más importante y reproducible.

En un estudio de 1,028 pacientes tratadas con cirugía radical, las tasas de supervivencia se relacionaron más consistentemente con el volumen del tumor (determinado por volumetría precisa del tumor) que con la etapa clínica o histológica.Un análisis muy diverso de pronósticos variables en 626 pacientes con enfermedad localmente avanzada (principalmente de etapa II, III, y IV) que fueron estudiadas por el Grupo de Oncología Ginecológica reveló que el estado de los ganglios linfáticos periaórticos y pélvicos, el tamaño del tumor, la edad de la paciente y su estado de salud tenían una importancia significativa para lograr intervalos libres de progresión y la supervivencia. 

El estudio confirma la importancia contundente de los ganglios periaórticos positivos y sugiere que se evalúen más estos ganglios en el cáncer del cuello uterino localmente avanzado. El estado de los ganglios pélvicos era importante solamente si los ganglios periaórticos se presentaban negativos, lo cual también sucedía con el tamaño del tumor. La etapa clínica y la enfermedad bilateral también jugaban un papel significativo en la supervivencia. 

En una serie de gran volumen de pacientes con cáncer del cuello uterino tratadas con radioterapia, la incidencia de metástasis distante (más frecuentemente a los pulmones, la cavidad abdominal, el hígado, y el tracto gastrointestinal) incrementó con el aumento en la etapa de la enfermedad de un 3% en la etapa IA a un 75% en la etapa IVA. Un análisis con muchas variaciones de los factores que influencian la incidencia de metástasis distantes mostró que la etapa, la extensión endometrial del tumor, y el control del tumor pélvico son indicadores significativos de diseminación distante. Existe una polémica sobre si el adenocarcinoma del cuello uterino conlleva una prognosis más precaria que los carcinomas escamocelulares del mismo.

Hay informes contradictorios acerca del efecto del tipo de célula adenoescamoso en el resultado.Un informe demostró que aproximadamente el 25% de los tumores escamosos aparentes tienen producción de mucina demostrable y se comportan más agresivamente que los puramente escamosos, sugiriendo que cualquier diferenciación adenomatosa puede conferir un pronóstico negativo.

La disminución de la supervivencia se debe principalmente a una etapa de la enfermedad más avanzada y a complicación ganglionar, más que al tipo celular como una variable independiente. Las mujeres infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana tienen una enfermedad más agresiva y avanzada y un pronóstico más precario.Un estudio de pacientes con carcinoma escamoso invasor del cuello uterino descubrió que la expresión excesiva del oncogen cmyc estaba relacionada a un pronóstico más desfavorable.El número de células en la fase de síntesis podría también ser importante en el pronóstico de carcinoma cervical temprano. Más información...

OncoLink University of Pennsylvania Cancer Center
Cáncer del cuello uterino

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Los Recientes resultados provenientes de cada uno de los cinco ensayos clinicos aleatorizados en fase III, dan muestra de que existe una ventaja en cuanto a la supervivencia en general, cuando se emplea una terapia a base de cisplatino administrada conjuntamente con radioterapia. La población de pacientes en este estudio incluyo a mujeres en etapa de FIGO de IB2 a IVA de cáncer cervical tratado con radioterapia primaria y a mujeres en etapa de FIGO con enfermedad de I a IVA con un factor pronostico precario (enfermedad metastática en los ganglio linfáticos de la pelvis, enfermedad parametrial o márgenes quirúrgicos positivos) al momento de la cirugía primaria. A pesar de que los ensayos varían en algo dependiendo de la etapa de la enfermedad, dosis de la radiación y los horarios de cisplatinos y radiación, todos han mostrado de manera significativa una marcada ventaja de este enfoque de modalidad combinada. El riesgo de mortalidad por cáncer cervical disminuyo en un 30% para quedar en 50% mediante el uso concurrente de quimioradiación. Sobre la base de estos resultados, se debe tomar seriamente en consideración la incorporación del uso de la quimioterapia a base de cisplatino con quimioterapia de forma concurrente en aquellas mujeres que requieren de radioterapia para el tratamiento del cáncer cervical.

La clasificación quirúrgica antes del tratamiento es el método mas exacto para determinar la extensión de la enfermedad. Puesto que existe poca evidencia que demuestre una mejor supervivencia general con el uso de la clasificación quirúrgica de rutina, la clasificación quirúrgica generalmente se deberá realizar solo como parte de una prueba clínica. La clasificación quirúrgica antes del tratamiento en enfermedad voluminosa pero localmente curable puede estar indicada en casos seleccionados si los estudios no quirúrgicos son negativos para enfermedad metastática. Si se detectan ganglios anormales por tomografía computarizada o linfangiografía, la aspiración con aguja fina deberá ser negativa antes de que se lleve a cabo un procedimiento quirúrgico de clasificación. Tanto la cirugía como la radioterapia son igualmente efectivas para la enfermedad en etapa temprana y de volumen pequeño.Las pacientes mas jóvenes pueden verse beneficiadas con la cirugía que preserva los ovarios y evita la atrofia y estenosis vaginal.

Los estudios sobre patrones de tratamiento demuestran claramente el efecto negativo en el pronostico del volumen tumoral creciente. Por lo tanto, el tratamiento puede variar dentro de cada etapa según lo definido actualmente por FIGO, y dependerá del volumen del tumor y del modelo de diseminación.

La terapia de pacientes con cáncer del muñón cervical es eficaz, dando resultados comparables a los que se observan en pacientes con el útero intacto.

Durante el embarazo, no se garantiza la terapia para lesiones preinvasoras del cérvix, incluyendo carcinomas in situ, aunque se recomienda la realización de una colposcopía experta para excluir el cáncer invasor.

El tratamiento de cáncer invasor cervical durante el embarazo depende de la etapa del cáncer y de la edad de gestación en el momento del diagnostico. La estrategia tradicional es recomendar terapia inmediata adecuada a la etapa de la enfermedad cuando el cáncer se diagnostica antes de la madurez fetal, y retrasar la terapia solamente si el cáncer se detecta en el ultimo trimestre. Sin embargo, otros informes indican que el retraso deliberado para permitir un mejor resultado fetal puede ser una opción razonable para pacientes con cáncer cervical en etapa Ia y en principio de Ib. Más información...

Departamento de Obstetricia y Ginecología
Infección urinaria y embarazo

La infección del tracto urinario (ITU) es la complicación infecciosa más frecuente durante el embarazo, y su incidencia fluctúa entre 3 y 12%, según distintas series comunicadas. En nuestro Servicio se encontró un 3% de ITU entre 1984 y 1986 (4). Diversas modificaciones anatómicas y fisiológicas parecen predisponer a esta alta frecuencia, siendo las más importantes la dilatación ureteropélvica (hidroureteronefrosis fisiológica), producto de la inhibición del tono ureteral por acción de la progesterona y prostaglandinas, y, la obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia derecha. La Tabla I resume los cambios del tracto urinario durante la gestación. Entre las modificaciones fisiológicas, la más importante es el aumento de la filtración glomerular, que determina presencia de glucosa en orina, lo que favorece la presencia de gérmenes.
La ITU puede presentarse en forma de bacteriuria asintomática, cistitis aguda o pielonefritis aguda.

Bacteriuria Asintomática (BA): se define como bacteriuria asintomática a dos exámenes de urocultivo positivos consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100 000/mL, en ausencia de sintomatología. Su incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel socioeconómico de las pacientes.
Se piensa que el origen de las bacterias sería el riñón, ya que 2550% de estos casos tienen antígeno O de la bacteria presente, test de fluorescencia positivo para anticuerpos de la pared bacteriana y enzima B glucorinidasa en concentraciones variables.
Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan pielonefritis aguda. BA se relaciona, además, con riesgo significativamente aumentado de prematurez y RN de bajo peso de nacimiento.

Cistitis Aguda (CA): llamada también infección urinaria baja, se caracteriza por sintomatología de polaquiuria, disuria y disconfort pélvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. El cultivo de orina es el examen que certifica esta infección, aunque hay controversia con respecto al número de colonias. Muchos piensan que, independientemente del número, habiendo sintomatología, la infección debe calificarse como cistitis y, por lo tanto, tratarse como tal. La FDA reconoce como infección sólo un recuento de colonias 100.000/mL. En nuestro servicio, existiendo sintomatología y encontrándose sedimento urinario compatible con infección y urocultivo positivo, independiente del número de colonias, se inicia tratamiento. A diferencia de bacteriuria asintomática, el 94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia negativo para anticuerpos bacterianos, indicando que la vejiga es el sitio de infección.

Pielonefritis Aguda (PA): La pielonefritis aguda, o infección urinaria alta, es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (sobre 39 C), calofríos intensos, y, en 85% de los casos, dolor en región costolumbar.
La bacteriuria es siempre significativa, y en el 710% de las pacientes se produce bacteremia. El hecho más significativo es que 23% de ellas desarrollará shock séptico, con la consiguiente gravedad para madre y feto.
Menos frecuentemente, la PA se ha asociado a síndrome de dificultad respiratoria del adulto, complicación muchas veces mortal.

La mayoría de las infecciones urinarias altas se producen en los dos últimos trimestres de la gestación (67%) y 20% ocure en el puerperio.
Muchas pacientes con esta infección experimentan contracciones uterinas frecuentes e intensas, debido a que la mayoría de los gérmenes involucrados contienen fosfolipasa A2, enzima fundamental para la síntesis de prostaglandinas, sustancias envueltas en el inicio del trabajo de parto.
La BA no tratada evoluciona a PA en 13,5 a 65% de los casos. Con tratamiento, en cambio, esos porcentajes disminuyen a 05,3%. De las pacientes con PA, 28% desarrolla bacteriuria recurrente, y 10% presenta nuevamente PA durante el mismo embarazo. Más información...

Revista Salud Pública de México 
Estrategias para la enseñanza del autoexamen del seno a mujeres en edad reproductiva

Objetivo 

Disponer de una estrategia efectiva de enseñanza de conocimientos en cáncer de mama (CM) y en la técnica del autoexamen del seno (AES) para las mujeres mexicanas de entre 12 a 47 años de edad. Material y métodos. Entre abril de 1996 y julio de 1998, en la ciudad de Cuernavaca, Morelos, México, se diseñaron y evaluaron dos estrategias de enseñanza del AES y sus materiales didácticos con base en las propuestas de las mujeres participantes en el inicio de este estudio. Ambas estrategias consistieron en la presentación de un folleto y una cinta de video; en la primera, una enfermera en salud pública condujo la sesión; en la segunda, una sobreviviente de CM. 

Además, en la segunda estrategia se adicionaron unas diapositivas y unos modelos de senos de silicón. Ambas estrategias se compararon con una tercera que se extrajo de las normas de la Secretaría de Salud, consistente en la presentación de una hoja impresa y una cinta de video por parte de una enfermera. Participaron 149 mujeres, asignadas aleatoriamente a cada estrategia. La efectividad de éstas se evaluó por los cambios en los conocimientos en AES y CM, y en la destreza para identificar mayor número de abultamientos en un modelo de seno de silicón tamaño natural, medidos antes y después de la capacitación. Se realizaron para el análisis estadístico pruebas t de Student, análisis de varianza, c 2 de McNemar, la de Pearson y regresión lineal múltiple. Más información...  En formato PDF. Si no tiene Adobe Acrobat Reader, puede descargarlo aquí

Revista Salud Pública de México
Prevalencia de infección por Chlamydia trachomatis en prostitutas

Objetivo

Determinar la prevalencia de infección por Chlamydia trachomatis en prostitutas registradas de la ciudad de Durango, Durango y establecer si existe alguna correlación entre los datos epidemiológicos y la infección. Material y métodos. Fueron estudiadas 247 prostitutas y se obtuvieron muestras endocervicales y datos epidemiológicos. La prueba Chlamydiazyme (Abbott Laboratories, EUA) fue usada para detectar el antígeno de C. trachomatis. Resultados. Fueron positivas para C. trachomatis 41 prostitutas (16.6%), y 37 de ellas habían tenido actividad sexual en diferentes estados de la República mexicana, en comparación con las 206 mujeres negativas, entre las que sólo 109 habían tenido relaciones sexuales fuera de Durango (p<0.0001). El nivel socioeconómico bajo fue más frecuentemente observado en prostitutas C. trachomatis positivas (39/41, 95.1%) que en las negativas (171/206, 83%) (p=0.05). 

Conclusiones

Encontramos una prevalencia de infección por C. trachomatis de 16.6%, la cual se asoció a una actividad sexual de las prostitutas en diversas entidades federativas, y se pudo observar que el padecimiento tiende a presentarse más frecuentemente en mujeres de un nivel socioeconómico bajo. Más información... En formato PDF.

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