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En contraste a la situación en la mujer donde la
menopausia marca el final del período fértil, en el hombre la
fertilidad persiste a pesar de la edad, pero existe evidencia clínica
del climaterio masculino, como, disminución en la masa ósea y
muscular disminución en la libido y de la actividad sexual, surgiendo
disminución de la virilidad.
Estos signos clínicos son apoyados por la
evidencia histológica de una disminución de tamaño y de la función
de la célula de Leydig.
Evidencia de disminución de
los niveles de Testosterona en la andropausia
Hace 25 años en que
se reportó que la testosterona disminuye, por lo menos parcialmente
como causa de la disminución de su depuración metabólica, aunque
también disminuye su concentración plasmática, situación muy
controversial en la literatura, una gran serie de estudios entre 1960
y 1970 publicaron esta disminución en la concentración de
testosterona seguida por otra serie que no confirmaba esta asociación
con la edad del varón; en muchos de estos estudios no se incluyeron
varones completamente sanos.
En estudios más recientes, incluyendo varones
exclusivamente sanos y comparándolos con jóvenes confirman la
asociación de bajos niveles de testosterona plasmática a medida que
avanza la edad, en estos estudios la magnitud de la disminución es
menor que en las primeras evaluaciones, con un nivel a los 75 años de
las dos terceras partes del valor promedio que se encuentra a los 25 años
de edad.
En algunos estudios los niveles de testosterona en
varones jóvenes fueron bajos.
En otros estudios la muestra fue
obtenida por la tarde, en donde no se observa el efecto de la edad
sobre la testosterona, (por la pérdida del ritmo circadiano) en
aquellos que reportaron valores normales utilizaron varones
excepcionalmente sanos que pueden tener todavía niveles normales de
testosterona, desviando los resultados obtenidos.
Si se realizan estudios excluyendo a varones con
algún grado de arteriosclerosis, pruebas anormales a la tolerancia
de la glucosa, hipertensión arterial, isquemia coronaria, o algunas
enfermedades respiratorias, etc., se pudiera obtener un grupo de
estudio el cual pudiera ser considerado representativo de la población
de interés para este tema.
Como los factores ambientales afectan las
concentraciones plasmáticas de la testosterona se ha reportado por
algunos autores que a cualquier edad los fumadores concentraciones
altas de testosterona, y el stress así como enfermedades previas
pueden disminuir estos niveles.
Es importante mencionar que hasta aquí los
estudios publicados que se han mencionado han sido estudios
transversales, y en datos preliminares de un estudio longitudinal del
Dr. Vermeulen y col.
En donde siguieron a 12 varones por 10 años y
que tienen actualmente 77 años, se confirmó una disminución de la
concentración de la testosterona asociada al incremento en la edad.
Casi todos los datos publicados coinciden que la
testosterona biológicamente activa es la que disminuye, esto se
explica por el incremento observado en la capacidad de unión de la
globulina transportadora de hormonas esteroides a medida que avanza la
edad y está confirmado por la disminución en la concentración de
andrógenos en la mayoría de los tejidos en el varón.
Las concentraciones de dihidrotestosterona en estos
varones no sufren cambios o levemente disminuye, y en aquellos que
presentan hiperplasia benigna de próstata, las concentraciones son más
altas que el grupo control de la misma edad.
Los niveles de
androstenediol plasmático y el
glucurónido urinario de este esteroide, los cuales son considerados
los mejores parámetros de la acción androgénica periférica,
disminuyen significativamente con la edad, por lo tanto LH y FSH se
encuentran aumentadas y la respuesta testicular a la administración
de HCG es subnormal, evidenciando una falla primaria del testículo
senil.
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Hipertiroidismo
(Tirotoxicosis; bocio difuso tóxico; enfermedad de
Graves; enfermedad de Basedow; bocio nodular tóxico; enfermedad de
Plummer)
Enfermedad de Graves (bocio difuso tóxico)
La enfermedad de Graves se
caracteriza por hipertiroidismo y una o varias de las siguientes características:
bocio, exoftalmos y mixedema pretibial. La causa del hipertiroidismo
no se conoce por completo, pero probablemente es inmunológica. Los pacientes
con enfermedad de Graves presentan en el suero unos estimulantes tiroideos
circulantes a los que se denomina inmunoglobulinas estimulantes del
tiroides (TSI) o anticuerpos estimulantes del tiroides (TSAb), y que
consisten en IgG 7S.
Las TSI revisten especial interés, ya que son anticuerpos
dirigidos contra el receptor de TSH y estimulan específicamente la actividad
del tiroides. Los anticuerpos aparecen probablemente como consecuencia
de un defecto de los linfocitos T supresores, que permite que un clon
de linfocitos T colaboradores interactúe con antígenos tiroideos específicos,
prolifere e interactúe con linfocitos B produciendo TSI. La TSH no
es una causa de enfermedad de Graves. V. la enfermedad de Graves del
recién nacido en Hipertiroidismo.
Síntomas y signos
Existen muchos signos y síntomas asociados al
hipertiroidismo. Son los mismos para todos los tipos de
hipertiroidismo, con algunas excepciones, como la oftalmopatía
infiltrativa y la dermopatía, que ocurren sólo en la enfermedad de
Graves.
La forma de presentación clínica puede ser espectacular o
sutil. Los signos más frecuentes son los siguientes: bocio,
taquicardia, presión diferencial aumentada, piel caliente, fina y
húmeda,
temblor, signos oculares (v. más adelante) y fibrilación auricular.
Los síntomas más frecuentes son los siguientes: nerviosismo y
aumento de actividad, aumento de sudación, hipersensibilidad al calor,
palpitaciones, fatiga, aumento del apetito, pérdida de peso,
taquicardia, insomnio, debilidad y deposiciones frecuentes (a veces
con diarrea).
Muchos de los síntomas del hipertiroidismo son
similares a los del exceso adrenérgico. En el hipertiroidismo se
produce un notable aumento de la actividad adrenérgica, y muchos fármacos
que bloquean la estimulación del sistema nervioso adrenérgico
alivian los signos hipertiroideos (v. Tratamiento, más adelante).
Sin
embargo, el mecanismo por el que se produce el aumento de la actividad
adrenérgica en el hipertiroidismo no está claro y resulta aún más
difícil de comprender teniendo en cuenta que cursa con una reducción
de las concentraciones séricas de catecolaminas. Los pacientes de
edad avanzada, en especial los que presentan un bocio nodular tóxico,
pueden tener manifestaciones atípicas con un hipertiroidismo apático
u oculto (monosintomático).
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El síndrome de Cushing es la consecuencia clínica de la presencia
de concentraciones circulantes anormalmente elevadas y mantenidas de
glucocorticoides, ya sean éstos de producción endógena o
administrados exógenamente.Pocas
manifestaciones de este síndrome son específicas, pero la constelación
clínica que lo caracteriza es fácil de reconocer cuando están
presentes síntomas y signos tales como obesidad central, plétora
facial, debilidad muscular, hirsutismo, trastornos menstruales,
hipertensión, hiperglucemia, astenia y depresión. La causa más común de este síndrome es la administración de
glucocorticoides sintéticos para el tratamiento de enfermedades crónicas
(síndrome de Cushing exógeno). En lo que respecta, no obstante, al
hipercortisolismo endógeno, el neurocirujano Harvey Cushing,
en su descripción del síndrome que hoy lleva su nombre, reconoció
que tumores originados tanto en las células basófilas de la hipófisis
como en la corteza suprarrenal podían dar lugar a los mismos síntomas
clínicos.De ahí la diferenciación clásica entre el síndrome
de Cushing dependiente e independiente de corticotropina (ACTH). La primera de estas
posibilidades, es decir, el síndrome de
Cushing dependiente de ACTH, se presenta en aproximadamente el 85 % de
los pacientes. Una anormal secreción de ACTH estimula la corteza
suprarrenal para producir cantidades excesivas de cortisol. A su vez,
la hipersecreción de ACTH puede tener su origen en un adenoma
hipofisario (enfermedad de Cushing, el 80 % de los casos dependientes
de ACTH), o bien en la secreción ectópica de este péptido (20 %),
generalmente por un carcinoma pulmonar de células pequeñas o un
tumor carcinoide de localización variable.
Otra forma
más rara de síndrome de Cushing dependiente de ACTH se debe a la
secreción ectópica de hormona liberadora de corticotropina (CRH).20-22
El síndrome de Cushing no dependiente de ACTH se presenta en un 15 %
de los pacientes y tiene su origen en la mayoría de los casos en un
tumor suprarrenal (adenoma o carcinoma), aunque también puede
generarse por hiperplasia suprarrenal bilateral de la que existen
varios tipos que se recogen en la tabla 1. Más
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Tumor de la glándula pituitaria
Los tumores de la glándula pituitaria son casi invariablemente
benignos y son ordinariamente curables. Las manifestaciones de un
tumor pituitario dependen de la hormona secretada por el tumor así
como del patrón de crecimiento del tumor dentro de la silla turca.
Los tumores que son con frecuencia activos hormonalmente son los
adenomas eosinofílicos que secretan la hormona del crecimiento (GH),
los adenomas basófilos que secretan la hormona adrenocorticotrópica
(ACTH) y los adenomas que secretan prolactina (PRL).
Estos tumores
pueden ser protuberantes fuera de la silla. El adenoma sin actividad
hormonal, un tumor pituitario común, a menudo es mucho más grande y
puede presentar propiedades invasoras. La posibilidad de ceguera es
mayor en pacientes con este tumor porque, en la ausencia de síntomas
endocrinos, la pérdida visual es la manifestación inicial ordinaria.
El craniofaringioma, un tipo de tumor pituitario, se discute por
separado en el documento de PDQ sobre tumores cerebrales en adultos. Información
de las etapas
La presencia de un tumor pituitario se determina con mayor
facilidad mediante imágenes por resonancia magnética, aunque también
puede establecerse por estudios radiográficos que incluyen radiografías
del cráneo, tomogramas y tomografía computarizada. Estudios
endocrinos apropiados ayudarán a excluir causas no pituitarias del síndrome
de Cushing. Los tumores pituitarios se clasifican comúnmente de
acuerdo al tipo de célula. Un sistema de clasificación que se usa
para los tumores pituitarios es el de Leavens.[1]
Tumores productores de ACTH (Enfermedad de Cushing)
La manifestación principal del adenoma basófilo es la secreción
de la hormona adrenocorticotrópica, que da lugar al síndrome de
Cushing. Inicialmente, estos tumores se limitan a la silla turca, pero
se pueden alargar y convertirse en invasores después de adrenalectomía
bilateral (síndrome de Nelson).
Tumores productores de prolactina
El adenoma que secreta prolactina es un tumor de la glándula
pituitaria que se localiza típicamente dentro de la silla. En
mujeres, estos adenomas son pequeños (menos de 10 mm) con frecuencia.
Sin embargo, en cualquier sexo pueden llegar a ser suficientemente
grandes que hacen la silla turca más grande.
Tumores productores de hormona de crecimiento
Este tumor eosinofílico secreta hormona de crecimiento, dando
lugar a gigantismo en pacientes más jóvenes y acromegalia en otros.
No es rara la extensión supraselar.
Tumores no funcionantes
Estos tumores surgen de la adenohipófisis y causan síntomas al
extenderse más allá de la silla, lo que resulta en presión sobre
estructuras circundantes más que en secreción de una sustancia
hormonalmente activa. Más
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El Ketoconazole, un derivado imidazólico que inhibe la génesis de
esteroides suprarrenales, utilizado para el tratamiento de la
enfermedad de Cushing, se usó en el tratamiento de cuarenta y dos
pacientes con depresiones severas y refractarias, a terapéutica
antidepresiva específica.
Se asoció medicación antidepresiva con 600 mg diarios de
Ketoconazole por vía oral, durante 4 semanas.
Se describen remisiones completas en 18 pacientes, parciales en 12,
sin respuesta en 6 e intolerancia en otros 6.
Summary
Ketoconazole, an imidazolic derivate that inhibits the genesis of
suprarenal steroids, used in the treatment of the Cushing disease, was
used in the treatment of 42 patients suffering from severe refractory
depressions.
Antidepressive was combined with 600 mg of Ketoconazole taken orally
every day during 4 weeks.
Total remission was observed in 18 patients, partial remission en 12,
no response in 6 and intolerance in anothers 6.
Introducción
La depresión no es una entidad clínica homogénea en ninguno de sus
aspectos: neuroquímico, neurofisiológico, neuroendócrino, farmacológico
o psicodinámico.
La resistencia terapéutica en el tratamiento de pacientes con
trastornos depresivos es un importante problema médico por la
frecuencia con que se presenta y por las consecuencias personales,
familiares y sociales que acarrea.
Se estima que entre el 25% y el 40% de los pacientes depresivos(6) no
responden al tratamiento farmacológico con antidepresivos, y que a
pesar de la utilizació de dosis máximas,(26) del monitoreo de las
concentraciones plasmáticas(44, 21) y de la duración adecuada en su
administración, en un 10% de los pacientes depresivos no se consigue
obtener resultados clínicos satisfactorios.
Es de destacar que las nuevas generaciones de antidepresivos (sean
inhibidores de la recaptación de monoaminas o inhibidores reversibles
de la MAO-A), a pesar de que posibilitan contar con un mayor arsenal
terapéutico, no logran disminuir este índice habitual de pacientes
refractarios.(16).
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Se propuso revisar los nuevos conocimientos sobre los receptores de la
angiotensina II y las implicaciones clínicas y terapéuticas
derivadas de su bloqueo farmacológico. Se destacó la reconocida
importancia del sistema renina-angiotensina en la regulación
cardiovascular y renal y se explicó que sus efectos están medidos
por la acción de la AII sobre sus receptores (tipo 1 y tipo 2). Se
concluyó que los recientes avances en el control farmacológico de
ese sistema, especialmente por la aparición de nuevos antagonistas de
los receptores de la AII activos por vía oral, como el losartán,
pueden ser de extraordinaria eficacia en el tratamiento de la
hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca y en evitar la
progresión de la insuficiencia renal crónica.
Descriptores
DeCS: SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA; RECEPTORES DE ANGIOTENSINA/farmacología; RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA/ /uso terapéutico; ANGIOTENSINA/farmacología; ANGIOTENSINA
II/uso terapéutico; HIPERTENSION/quimioterapia; INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA/quimioterapia;
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA/quimioterapia.
El sistema renina-angiotensina (SRA) es uno de los principales
reguladores de la presión sanguínea y de la homeostasis
hidroelectrolítica y la angiotensina II (A II), su principal mediador.
Inicialmente se pensó que el SRA se comportaba como un sistema únicamente
endocrino, pero en la actualidad está totalmente demostrada su
existencia en diversos tejidos (corazón, cerebro, pulmón) de
funcionamiento autocrino y paracrino y se le atribuye una importante
función en el control cardiovascular.1 Se conoce en la
actualidad, que la A II puede ser sintetizada en los tejidos por otras
enzimas proteolíticas, como las quimasas, no sólo a partir de
angiotensina I (AI), sino de angiotensinógeno, por lo que la A II
puede generarse fuera del control de la renina o de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) y por lo tanto, el bloqueo de estas
enzimas no consigue una completa inhibición del SRA2 (fig.
1).
Fig.
1. Esquema sobre las enzimas implicadas en la síntesis de la
angiotensina II y los receptores que medían sus efectos y sus
bloqueadores.
ECA: Enzima convertidora de angiotensina. AT1: Receptor de
tipo 1. AT2: Receptor de tipo 2. AII: Angiotensina II. Bloqueo
farmacológico del sistema renina-angiotensina
A pesar de disponer de fármacos que permiten bloquear el SRA a varios
niveles (renina, ECA, A II), hasta ahora han sido los inhibidores de
la ECA (IECA) los que han demostrado mayor utilidad clínica.3
La ECA no es una enzima específica y también se comporta como una
kinasa II, que degrada e inactiva la bradiquinina, por ello los IECA
inducen un aumento de los niveles plasmáticos de bradiquinina,
potente vasodilatador que puede, por tanto, contribuir a los efectos
antihipertensivos de la inhibición del SRA.4 La
bradiquinina también es un potente agente proinflamatorio y puede
estar implicada en algunos de los efectos secundarios del IECA, como
la tos, las erupciones cutáneas y el angioedema.5 La ECA
no es la única enzima proteolítica capaz de sintetizar A II, por lo
que los IECA pueden no proporcionar un bloqueo completo del SRA.
En la actualidad, la forma más específica de bloquear el SRA es
al nivel de los receptores de A II, para inhibir la actividad biológica
de ésta, independientemente de su ruta metabólica de formación.
La expectativa hipotética de que la inhibición de los receptores
A II fuera no solamente más selectiva, sino también más eficaz apoyó
la idea del desarrollo farmacológico de estos antagonistas.
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Los tumores de hipófisis
representan el 10% de las neoplasias del SNC, presentándose mas
frecuentemente en la tercera y cuarta década de la vida, afectando
por igual a hombres y mujeres.
Su origen es principalmente a
partir de la adenohipófisis ; los tumores de la neurohipófisis son
raros.
Se manifiestan por síntomas visuales, amenorrea- galactorrea, pérdida de la libido, acromegalia o
síndrome de Cushing.
La cefalea cuando existe
generalmente es referida a la región temporal o frontal en la línea
media.
Pueden estar asociados al síndrome
de neoplasia endocrina múltiple ( NEM ) , especialmente el tipo I. (
a diferenciar con el síndrome de Zollinger-Ellison,)
hiperparatiroidismo.
Clasificamos los tumores como
micro, meso o macrodenoma , funcionante o no funcionante.
Exploración
Una vez exista la sospecha
diagnóstica, se debe realizar un examen clínico con énfasis en :
Síntomas visuales
Evaluación de campos visuales
Compromiso de pares craneales (
III, IV, VI )
Síntomas endocrinos
Aumento de prolactina
Mujeres
Galactorrea
nfertilidad
Amenorrea
Hombres Disminución
de la libido
Impotencia
Oligoespermia
Galactorrea
Aumento hormona del crecimiento Gigantismo
Acromegalia
Aumento de ACTH Enfermedad de Cushing
Aumento de TSH Hipertiroidismo
Aumento LH - FSH, subunidad alfa Disfunción gonadal
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1. Aspectos
generales del diagnóstico radiológico
a) Función y objetivos de la radiología
El diagnóstico de presunción de los tumores del SNC es casi
exclusivamente radiológico. Excepto en el caso de algunos adenomas
hipofisarios hiperfuncionantes, la radiología se encarga de detectarlos,
localizarlos, determinar la extensión de la lesión y el grado de edema,
la presencia de herniaciones o de hidrocefalia, así como de sugerir el
planteamiento terapéutico y controlar la evolución y complicaciones
después del tratamiento.
La caracterización estructural del tumor que ofrecen las técnicas de
imagen, en conjunción con otros datos como la edad, la localización y la
forma de presentación clínica, permite asimismo sugerir unas pocas
opciones diagnósticas apropiadas, incluso una sola a veces, aunque
pretender anticipar el diagnóstico histológico en todos los casos es
asumir el trabajo del patólogo y tentar a la suerte, como ocurre en otros
muchos órganos.
Los tres primeros objetivos que se plantean cuando encontramos una
alteración intracraneal que puede ser un tumor pueden concretarse en tres
preguntas:
1) La primera: ¿es una masa?, es la más importante, porque a veces se
plantean serias dudas con lesiones de otra naturaleza, sobre todo
isquémicas,
que son por supuesto mucho más frecuentes. En estos casos, lo mejor es el
estudio de control a los dos o tres meses, ya que prácticamente todos los
infartos han debido hacerse más pequeños en ese tiempo.
2) A continuación: ¿es intra o
extraaxial?, entendiendo por
extraaxiales las originadas fuera del parénquima cerebral e intraaxiales
dentro, lo que evidentemente cambia mucho la lista de diagnósticos
posibles.
3) Y por último: ¿dónde está el borde del tumor?, a lo que no
siempre podemos responder fiablemente, incluso con las herramientas radiológicas
más modernas, teniendo en cuenta la naturaleza infiltrante de muchas
lesiones. La tendencia actual es considerar y tratar como tumor toda la
zona hiperintensa en secuencias de RM ponderadas en T2, no sólo la que
capta contraste.
b) Técnicas de imagen
Para responder las cuestiones
anteriores, y dado que los ultrasonidos
no atraviesan la barrera ósea del cráneo, contamos básicamente con dos
modalidades radiológicas de formación de imágenes: la tomografía
computarizada por rayos X (TC, TAC o escáner) y la tomografía
computarizada por resonancia magnética o RM.
Figura 12: Metástasis cerebral.
TC con
contraste IV. El realce intravenoso aumenta la sensibilidad del
estudio, con captación homogénea de las lesiones y demostración
de dos nuevas: una a nivel vermiano y otra a nivel subcortical
temporal derecho, que pasaron inadvertidas inicialmente.
 Hoy en día ya no pueden considerarse equivalentes escáner y
resonancia para evaluar las neoplasias intracraneales: la RM es
decididamente superior, por su mayor sensibilidad y por su capacidad de
representar la anatomía en cualquier plano del espacio, además de que no
utiliza radiación ionizante.
A la TAC le quedan la disponibilidad y el
precio como principales argumentos ventajosos, de mucho peso todavía para
justificar un uso amplio con este propósito. También es cierto que
reconoce mejor las calcificaciones, lo que puede hacerla incluso algo más
específica que la RM, pero este no es un objetivo radiológico
prioritario, como hemos comentado. La función diagnóstica de la
angiografía se limita al estudio preoperatorio de la vascularización
tumoral, aunque esta técnica tiene una importante aplicación terapeútica
como vía para la embolización tumoral.
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