Xix Congreso Nacional De La Sociedad Española De Alergologia E Inmunologia Clinica 
Anafilaxia por corticoides sistémicos

La anafilaxia por corticoides es poco frecuente. Fue Mendelson quien en 1974 documentó por vez primera una reacción anafiláctica por estos fármacos.
Caso 1: Mujer de 32 años que tras infiltración local en cicatriz perineal con Scandinibsa (Mepivacaína) y Triniol (Acetato de Parametasona) presenta de forma inmediata parestesias en boca, tos, disfonía, edema de cara y manos, disnea y pérdida de consciencia. A los minutos se suceden vómitos y defecación involuntaria. El cuadro cede en horas tras administración de tratamiento.

Caso 2: Varón de 62 años que tras administración intramuscular de Urbasón (Metilprednisolona) presenta de forma súbita prurito generalizado, mareo, pérdida de conocimiento y exantema general. El cuadro cede tras tratamiento con Adrenalina y fluídoterapia.
Estudio alergológico: En el caso nº. 1, se realizó prick e intadermorreacción (ID) con Lidocaína, Mepivacaína, Procaína, con los parabenos presentes en el vial de Triniol y con Metilprednisolona que fueron negativos. 

El prick con Acetato de Parametasona 2 mg/mL fue negativo y la ID a igual concentración, positiva, siendo negativa en 5 controles. Se realizó provocación parenteral con Metilprednisolona y con Mepivacaína con buena tolerancia hasta dosis terapéuticas. Debido a la gravedad del cuadro sufrido por la paciente, se evitó la provocación con Acetato de Parametasona. Se efectuó el diagnóstico de anafilaxia por Acetato de Parametasona y se recomendó como corticoide de elección Metilprednisolona.


En el caso nº. 2, se efectuaron prick con Metilprednisolona 20 mg/mL, Hidrocortisona 100 mg/mL y Prednisolona 25 mg/mL que fueron positivos (controles efectuados negativos). Los prick e ID con Betametasona y Dexametasona fueron negativos. Se practicó provocación con Dexametasona parenteral hasta dosis terapéuticas con buena tolerancia y se obvió la provocación con Metilprednisolona debido a la gravedad del cuadro clínico. Se hizo diagnóstico de anafilaxia por Metilprednisolona y se recomendó como corticoide de elección Dexametasona.


Resaltamos la importancia de realizar pruebas cutáneas con corticoides implicados y no implicados en la reacción; la sensibilización a corticoides sistémicos parece ser específica de grupo, lo que permite establecer alternativas terapéuticas seguras mediante estudio de tolerancia.  Más información...

Colitis isquémica en el transcurso de una reacción anafiláctica

La isquemia mesentérica no oclusiva puede aparecer en el shock cardiogénico séptico o hemorrágico pero es excepcional en el shock anafiláctico.
Caso clínico: Varón de cuarenta años de edad, sin antecedentes clínicos de interés, que quince minutos después de la primera dosis de Amoxicilina + Ac. Clavulónico presentó prurito generalizado, sensación de falta de aire, edema de manos, malestar general y pérdida de conocimiento. Recibió tratamiento con Adrenalina y Solufilina IV y fue remitido al servicio de urgencias de su hospital de zona. A su llegada al centro, unas tres horas después, presentó una deposición de sangre roja que se repitió en tres ocasiones durante las siguientes doce horas. 

Las heces persistieron manchadas de sangre los siguientes seís días. La exploración física a su ingreso fue normal.
Pruebas complementarias: Colonoscopia y biopsia al ingreso: mucosa hiperémica, engrosada, con ulceraciones y fibrina. El estudio microscópico fue compatible con colitis inespecífica.
Colonoscopia de control (10 días): mucosa congestiva muy edematosa y salpicada de zonas de fibrina desde recto hasta final de sigma.
Colonoscopia de control (1 mes después): mucosa normal sin restos de erosiones ni ulceraciones.
Arteriografía mesentérica: Aorta de morfología normal, arterias mesentéricas sup. e inf. normales en su vascularización distal y proximal. Retorno venoso normal.
Estudio inmunoalérgico: Pruebas cutáneas en Prick positivas para penicilina y derivados. IgE total 814 KU/L. IgE específica (RAST) positiva para penicilina G y para amoxicilina.
Conclusiones: La clínica de las reacciones anafilácticas puede abarcar toda clase de manifestaciones. Aquí se describe una colitis isquémica aguda transitoria en el transcurso de un choque anafiláctico sin que exista ninguna otra patología que pueda justificar el cuadro.  Más información... 

Primer Congreso Virtual de Cardiología
Eventos Embólicos Cerebrovasculares y Aneurisma Septal Atrial: Una Correlación Clínica y Ecocardiográfica 

Varios informes sugieren que los eventos embólicos cerebrovasculares (EECV) pueden ser secundarios al origen cardioembólico en aproximadamente un 30%, mientras que el aneurisma septal atrial (ASA) se ha asociado al accidente cerebrovascular en hasta un 62%.
Objetivos: el objetivo de este estudio es evaluar el ASA como un factor de riesgo en EECV.
Material y Métodos: analizamos el papel del ASA así como también otros factores de riesgo cardiovascular en la patogénesis potencial del EECV. Con dicho propósito evaluamos clínica y ecocardiográficamente a 117 pacientes (pts) consecutivos con ASA y EECV. Todos los pacientes tenían un ecocardiograma 2-D adecuado. A noventa pts. se le hizo un ecocardiograma transesofágico, y a 80 un estudio de contraste salino. A todos se les hizo una evaluación neurológica completa, incluyendo ÌRM, TAC y estudios carotídeos. 

Resultados: noventa y cuatro pts. (80%) sufrieron accidente cerebrovascular, 23 (20%) ataque isquémico transitorio (AIT), 24 (21%) AVC y AIT concomitante; 68 (58%) eran mujeres, la edad promedio era 69.7 años. Los pacientes de 50 años representaban el 91% (107 pts), 99 (85%) tuvieron HTA, 93 (79%) tuvieron valvulopatía, 38 (32%) diabetes mellitus, 37 (32%) coronariopatías, 32 (27%) hipertensión pulmonar, 17 (15%) insuficiencia cardíaca, 15 (13%) taquicardia supraventricular (TSV), y 9 (8%) síncope. 

Sólo 36 pts. (31%) tuvieron ASA como única causa de EECV, mientras que 81 pts. (69%) tenían más de una. Entre ellas, calcificación valvular aórtica en un 52%, calcificación valvular mitral en un 45%, dilatación auricular izquierda en un 25%, fibrilación auricular en un 13%, prolapso mitral en un 6%, y cortocircuito interatrial en un 3%. 

Acerca del tipo de ASA, el 61% fueron móviles, las protrusiones izquierdas ocurrieron en un 72% vs. el 28% de protrusiones derechas.

Conclusiones: la gran mayoría de los pacientes con EECV tuvieron múltiples potenciales cardioembolismos. Sin embargo, el ASA por si mismo, puede ser única causa de cardioembolismo en aproximadamente un tercio de los pacientes con EECV. El cardioembolismo potencial tiene un efecto sinergístico, al menos en la población senil. Más información...  

Muerte súbita cardíaca

La muerte súbita de origen cardíaco representa más del 90% de todos los casos de muerte súbita. De las diferentes formas de muerte cardíaca, la súbita adquiere características dramáticas por su forma de presentación y sus implicaciones socioeconómicas.

El término muerte súbita ha sido usado de distinta manera por epidemiólogos, clínicos, patólogos, especialistas en medicina legal, etc. (1). No existe unanimidad en cuanto al intervalo de tiempo que debe existir entre el inicio de los síntomas y la muerte para definirla como súbita. Desde el punto de vista clínico, lo más frecuente es considerar como muerte súbita la que ocurre por causas naturales (lo que excluye accidentes, suicidio, envenenamientos, etc.), dentro de la primera hora tras el inicio de los síntomas. 

La muerte súbita de origen cardíaco puede ser de tipo arrítmico, mucho más frecuente, o por fallo cardíaco. La primera se caracteriza porque la pérdida de conciencia y la falta de pulso arterial se presentan en ausencia de colapso circulatorio, mientras que en la segunda se produce un fallo cardíaco progresivo, que conduce al colapso circulatorio antes de que se presente el paro cardíaco. En el caso de que el paciente se haya encontrado muerto, se considera que ésta es súbita si se había visto vivo en buen estado en las 24 horas previas.

Epidemiología 
La muerte de origen cardíaco es la causa más frecuente de mortalidad en los países occidentales (2). La incidencia real de muerte súbita varía de un país a otro de acuerdo a la prevalencia de la cardiopatía isquémica, siendo mucho más acusada en los países del norte de Europa y en Estados Unidos que en la cuenca Mediterránea. De acuerdo con la OMS, la incidencia de muerte súbita en las áreas industrializadas varía de 20 a 160 por cien mil habitantes y año entre los hombres de edad comprendida entre 35 y 64 años. En Estados Unidos la incidencia fluctúa anualmente entre 300.000 y 400.000 casos. La muerte súbita cardíaca representa del 10% al 30% de todas las muertes naturales. El Estudio Español de Muerte Súbita demostró una incidencia en el rango bajo de la muerte súbita en España (40 pòr 100.000 habitantes y año, lo que representa alrededor del 10% de todas las muertes). 

En todos los países industrializados se observa una disminución de la incidencia de muerte súbita como consecuencia del descenso en la incidencia de la cardiopatía isquémica. Sin embargo, la incidencia de muerte súbita es todavía muy alta y es probablemente el mayor desafío de la cardiología actual.

La muerte súbita presenta una distribución circadiana con un pico entre las 7 y 11 de la mañana, y otro pico menor por la tarde. Estudios logísticos multivariados llevados a cabo en el estudio Framingham ponen de manifiesto que en los hombres la edad, la presión sistólica, el hábito de fumar y el peso corporal son factores independientes relacionados con la incidencia de muerte súbita. Alrededor la mitad de las muertes súbitas aparecen en el percentil alto del riesgo multivariado.

Enfermedades asociadas 
Ya hemos comentado que en alrededor del 90% de los casos la muerte súbita se presenta en cardiópatas (Tabla 1). En un número pequeño de casos (alrededor del 5%) acompaña a un proceso extracardíaco grave, como una hemorragia cerebral o digestiva masiva. Por último, en el resto no se encuentra enfermedad asociada alguna. Un caso aparte lo constituye la muerte súbita del lactante. La cardiopatía isquémica está presente en más del 80 % de los individuos que fallecen de forma súbita, en particular después de los 35-40 años.

Entre los pacientes con cardiopatía isquémica se pueden distinguir 2 grupos: a) los que fallecen súbitamente en el contexto de un accidente coronario agudo; b) los que presentan una cardiopatía isquémica crónica (sobre todo infarto agudo de miocardio antiguo), en que la muerte súbita se produce, por lo general, en ausencia de una crisis isquémica aguda evidente. Esta diferenciación no es puramente académica, ya que tanto los mecanismos desencadenantes como la arritmia final y la posible prevención y tratamiento son distintos.

Antes de los 35-40 años es relativamente frecuente la asociación a miocardiopatía hipertrófica, sobre todo en jóvenes deportistas (3), y miocarditis en general subclínica. Otras enfermedades asociadas en este grupo de edad, pero en un número pequeño de casos, son la preexcitación tipo Wolff-Parkinson-White (WPW) (4), la displasia arritmogénica de ventrículo derecho (5), el prolapso mitral y otras valvulopatías, y las anomalías congénitas de las coronarias.

Independientemente de la edad y de la enfermedad asociada acompañante, la muerte súbita ocurre más a menudo en presencia de insuficiencia cardíaca.  Más información... 

Muerte Súbita, Paro Cardiorespiratorio y Resucitación  Cardiopulmonar

En el CONSENSO INTERNACIONAL DE USTEIN 1991-1995 se decidió considerar a la Muerte Súbita (MS) como un síndrome enteramente clínico definiéndoselo como "la cesación súbita de la mecánica cardíaca que se confirma con la ausencia detectable del pulso, falta de respuesta neurológica que se manifiesta por la pérdida de la conciencia y apnea o respiración agónica".
Esta definición enfatiza que el síndrome de MS constituye un conjunto de eventos clínicos donde la etiología no juega un rol protagónico, como se consideraba años atrás en su definición.


La enfermedad cardíaca es la causa más frecuente de MS y, a su vez, de éstas lo es en el adulto la cardiopatía isquémica. Causas no isquémicas capaces de provocar MS son, por ejemplo, las enfermedades respiratorias, neurológicas, sobredosis de drogas, envenenamiento, etc.
Muchos conceptos fisiopatológicos de las enfermedades cardíacas fueron conocidos a través de la MS y del estudio de su epidemiología.

Mediante los estudios epidemiológicos de la MS se han podido conocer factores co-mórbidos que se asocian a ella como sexo, raza, hábitos de fumar, sedentarismo, ateroesclerosis, arritmias, etc.

En lo que va de este siglo la enfermedad coronaria creció de manera significativa, siendo en el año 1940 la causa más frecuente de muerte en los EE.UU y con ella la MS y aún hoy continua liderando la escala de fallecimientos.

En los últimos 20 años hemos asistido a una considerable disminución de su incidencia debido a la profundización del conocimiento, aparición de nuevas alternativas en la terapéutica, las intensas campañas de educación, dietas, disminución del habito de fumar, incentivo hacia las actividades físicas, etc.

Es importante enfatizar que el evento de MS ocurre en la mitad de los pacientes fuera de los centros asistenciales y la mayoría en el domicilio, que es donde, en la práctica, existen menos posibilidades de supervivencia, la que se relaciona directamente con el lugar y tiempo en el que ocurre el episodio, así como también con la capacidad de respuesta del Sistema de Emergencias local y el grado de entrenamiento de su personal. 

El factor tiempo es un hecho fundamental, ya que está demostrado que ante la presencia de un evento de MS en el cual no se realizaron maniobras de resuscitación cardiopulmonar básicas (R.C.P.) no existen posibilidades de sobrevida pese a la realización posterior de intensas maniobras de resuscitación avanzada (A.C.L.S.), lo que se explica por el tiempo en que el cerebro no recibe sangre oxigenada y el daño irreversible correspondiente que se produce.

Es por ello que nunca será demasiado el énfasis que se ponga en el entrenamiento de la población en R.C.P.y en el desarrollo de programas de desfibrilación precoz.

Factores que intervienen en la incidencia de la muerte súbita:

De acuerdo a un cálculo estimativo en las áreas urbanas de la Argentina la incidencia de MS esperada es de 107/100.000 habitantes.

Existen factores de riesgo de dos tipos: fijos, que son los genéticamente prederteminados y transitorios o potencialmente modificables. De entre los últimos se destacan la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, y algunos factores de los que no existe información definitiva, los que serían responsables de arritmias letales vinculadas a isquemia transitoria, tales como trastornos neurohumorales, factores tóxicos proarritmogénicos (por ejemplo: ácidos grasos no esterificados que se encuentran elevados en la MS durante el ejercicio) , dietas, fármacos, etc.
Cabe destacar que el 20% de los eventos de MS están vinculadas al infarto agudo de miocardio (IAM).

Otros casos tienen estrecha relación con los fenómenos de isquemia transitoria, hipoxia, hipotensión, acidosis y trastornos electrolíticos, todas situaciones que son capaces de gatillar arritmias ventriculares fatales. También debe incluirse en este grupo la toxicidad a las drogas,tales como: quinidina, eritromicina pentonidina, cocaína, terfrenadina, etc.
En informes publicados en los EE.UU y Canadá se ha comprobado que la MS presenta una ritmo circadiano, siendo más frecuente en horas de la mañana. Datos similares fueron observados sobre la incidencia de infarto agudo de miocardio en el estudio Framingham, en el cual la frecuencia fue mayor a la hora de despertarse y fue descendiendo con el transcurrir de las horas.

Factores determinantes de la muerte súbita

Enfermedad cardíaca previa: la muerte súbita se vincula con frecuencia variable a todas las patologías cardiovasculares, siendo la más frecuente la cardiopatía isquémica, como ya se señaló. También se asocia frecuentemente a enfermedades valvulares y a las miocardiopatías, sobre todo a la miocardiopatía hipertrófica.

Arritmias: es ampliamente conocida su vinculación como vía final en la génesis de la MS. Es frecuente la detección previa de arritmias ventriculares como expresión de cardiopatía isquémica (posiblemente a través de la dispersión del QT y la aparición de potenciales tardíos), la existencia de preexcitación, trastornos electrolíticos y es conocido el efecto proarritmogénico de las drogas antiarrítmicas (frecuentemente ocasionado por la prolongación del QT producido por las mismas).

Bayés de Luna y col. demostraron analizando estudios de monitoreo ECG ambulatorio (Holter) realizados durante el episodio de MS que el mismo se produce en el 20% de los casos por bradiarritmias y en el 80% por taquiarritmias, siendo la mas frecuente de éstas últimas la fibrilación ventricular, especialmente la forma secundaria a una taquicardia ventricular. 

Edad: la incidencia de MS se incrementa exponencialmente con la edad, salvo en la infancia ( ver Tema IV-5/A).

Sexo: la frecuencia de la MS es sustancialmente mayor en hombres con respecto a las mujeres.

Factores Genéticos: los mas importantes están relacionados con el Síndrome de QT Prolongado. Se han determinado isotipos relacionados con la forma congénita de este Síndrome, que tiene una forma adquirida, frecuentemente secundaria a efectos ligados con el tratamiento con drogas.

Factores Psico-sociales: un pobre nivel de educación, la pertenencia a una clase socio-económica baja, un tipo de ocupación estresante (por ej.: piloto de avión) , eventos recientes que producen angustia (muerte de familiares, divorcio, jubilación, etc), perturbaciones emocionales del tipo ira, predisposición bio-constitucional (reactores calientes o hiperreactivos) son algunos de los elementos que han sido postulados como relacionados con la mayor incidencia de MS (ver tema IV-17).

Pronóstico del paciente resuscitado: La sobrevida luego de un episodio de MS está en directa relación con el tiempo de inicio de las maniobras de R.C.P. y A.C.L.S. y de la correctas aplicación de los algoritmos y caminos críticos especialmente diseñados para cada evento.
Los datos estadísticos de diferentes centros asistenciales sobre la sobrevida luego de un episodio de MS oscila entre el 0% y el 18% exceptuando de estos resultados a un subgrupo especial de pacientes que son los que presentan la MS en el contexto de un IAM. En ellos el evento es desencadenado por fibrilación ventricular y tienen un pronóstico notablemente mejor, siendo su sobrevida cercana al 40 % cuando son tratados en forma precoz y adecuada.  Más información...  

Doppler transcraneal: un repaso de sus aplicaciones clínicas

Caso clínico del mes