Tuberculosis Genital Femenina

Definimos la tuberculosis genital femenina como la afectación del aparato genital por el Mycobacterium tuberculosis humano (bacilo ácido-alcohol resistente aerobio); excepcionalmente, en mujeres que ingieren leche sin tratar, puede producirse por el tipo bovino.

Esta infección genital es hoy una curiosa casualidad. Supone en la actualidad aproximadamente el 0,2% de todos los estudios histológicos de un laboratorio de Anatomía Patológica. Tanto la incidencia como la prevalencia y riesgo de infección anual han disminuido significativamente en países desarrollados; en España la prevalencia estimada sigue siendo relativamente alta, de alrededor de 60 100/100.000 habitantes. Ultimamente se señala un aumento de esta incidencia tanto general como en el aparato genital en mujeres con status socio-económico bajo, drogodependientes y con HIV positivo, de tal modo que en algunas clasificaciones se considera SIDA a aquellas mujeres HIV positivas con tuberculosis asociada.

Clasificación

La tuberculosis genital es siempre secundaria a una primoinfección pulmonar, que suele ser asintomática, acompañada de una diseminación por vía hematógena, a troves de los ganglios biliares y el conducto torácico, a todos los órganos de la economía y especialmente a aquellos con mayor PO2, donde crece más favorablemente. Este acontecimiento produce la aparición de inmunidad e hipersensibilidad (PPD +)

Diagnóstico

I. Diagnostico Clínico (Formas Clínicas)

Afecta por diseminación miliar a toda la cavidad peritoneal, y por tanto, a la serosa del aparato genital sin afectar su interior. Suele ocurrir en adolescentes con ascitis, amenorrea, diarrea y afectación del estado general.S uele dejar tras el tratamiento, como secuela, una esterilidad tubárica.

Las trompas pueden tener diferentes grados de afectación, desde la simple hiperemia, conservando la permeabilidad, a la aparición de trompas dilatadas, con el extremo distal conglutinado, con paredes fibrosadas y con casium en su interior (forma fibra-caseosa).

Histológicamente se observan abundantes folículos de Koster con crecimientos adenomatosos de las fimbrias y sinequias entre ellas (disposición en rueda de carro). La trompa suele estar afectada en el cien por cien de los casos. Desde aquí puede diseminarse de forma descendente a endometrio (80%), miometrio (20%), cérvix (23%). El ovario se afecta por implantes adherenciales en el 11%.

Clínicamente suele manifestarse por dolor en hipogastrio discreto y crónico (evolución silenciosa), junto a trastornos menstruales (hipomenorrea, amenorrea) y síntomas generales (astenia, anorexia, febrícula, sudoración nocturna, etc.).

Es la más frecuente y suele cursar de forma asintomática. Existen antecedentes personales o familiares de TBC pulmonar en la adolescencia o de laparotomías en blanco por dolor abdominal difuso y crónico.

Suele diagnosticarse tras un estudio de amenorrea primaria por sinequias en mujer impúber (Síndrome de Musset-Netter) o por amenorrea secundaria por destrucción del endometrio y sinequias entre sus paredes (Síndrome de Asherman). Por un estudio de esterilidad (biopsia endometrial o legrado) en mujer entre 25 ó 30 años o más, raramente tras una laparotomía exploradora. En ocasiones el embarazo ectópico es producido por una endosalpingitis tuberculosa curada.

Puede reactivarse en la postmenopausia. A la exploración de estas pacientes se suelen objetivar úteros hipoplásicos con cérvix largos y cónicos. En ocasiones las trompas están aumentadas de tamaño. El cérvix suele afectarse de forma adenomatosa-nodular con gran proliferación glandular e hiperfunción mucípara, así como un estroma sembrado de tubérculos aislados o confluentes, lo que le da un aspecto fungoide, difícil de diferenciar de los carcinomas.Más información...

Enfermedades De Transmisión Sexual (ETS)
Normas De Diagnóstico, Tratamiento Y Control Epidemiológico

Neumopatías Agudas
Encare Diagnóstico Y Terapéutico

En este artículo no nos extenderemos en los aspectos etiológicos y etiopatogénicos, ya que son bien conocidos, y nos centraremos en otros que generan discrepancias y dificultades en el momento del manejo clínico de esta enfermedad.

Consideraremos:

• La valoración de la clínica y la radiología en el diagnóstico etiológico.
• Importancia de las técnicas de diagnóstico.
• Las características de los antibióticos disponibles actualmente para el tratamiento de las neumonías.
• Fundamentalmente los esquemas de tratamiento adecuados a las distintas (1).circunstancias.

El tema comprende tanto a las "neumonías comunitarias" (N.C.) como a las contraídas en ambiente hospitalario: "neumonía nosocomial (N.N.). Ambas revisten fundamental importancia, tanto por su frecuencia como por la gravedad que pueden adquirir.
Es así que la neumonía comunitaria es la infección comunitaria más grave, con una mortalidad global de 1 a 5% llegando a 25% en los casos que requieren internación en la U.C.I. (2). Comparativamente produce cuatro veces más muertes que el asma.
El 20% de las N.C. requieren internación, significando el 10% de todas las internaciones en un hospital general.

El individuo que padeció una neumopatía aguda está habitualmente excluido de sus obligaciones laborales durante 3 o 4 semanas lo cual, sumado al dinero invertido en los casos que deben hospitalizarse, representa un gasto muy significativo para toda la colectividad.
La neumonía nosocomial se define como la aparición o progresión de un infiltrado pulmonar más fiebre, hiperleucocitosis y secreciones purulentas después de 72 horas del ingreso por otra enfermedad. Esta complicación aparece en 0.4 a 5% de todos los internados. Su frecuencia aumenta cuanto mayor es la gravedad del paciente internado; es así que la N.N. complica al 20% de los internados en la U.C.I. y, en ellas, al 50-70% de los que tienen un edema pulmonar lesional. (4).

Evaluación de las técnicas de diagnóstico

Es evidente que el conocimiento exacto del germen que causa la infección facilita la elección del tratamiento, aunque es dudoso que mejore la evolución de la enfermedad. No obstante, esta meta es difícil de alcanzar en un porcentaje próximo al 50% de las neumopatías agudas. (5).

A. ¿Qué valor tienen la clínica y la radiología de tórax para predecir la etiología de la neumonía? (6).

Se distinguen habitualmente dos formas de presentación clínico-radiológica de las neumonías, en especial de las N.C.
Es así que es establece una forma de presentación "típica", que se refiere al cuadro de la neumonía bacteriana, especialmente neumocóccica. Se caracteriza por la aparición, casi simultánea, de fiebre, tos, dolor torácico y polipnea. El examen revela un síndrome de condensación a bronquio permeable y el Hemograma muestra hiperleucocitosis. El estudio directo de la expectoración con Tinción de Gram permite detectar polimorfonucleares y diplococos. La radiografía de tórax se caracteriza por una opacidad densa, con topografía lobar y broncograma aéreo.

• Como contrapartida, se describe la forma de presentación "atípica", con tos seca, malestar general y escasa fiebre, no siendo importante el dolor torácico. El examen permite encontrar estertores crepitantes. La leucocitosis es normal y el Gram de la expectoración muestra flora normal.
• Radiológicamente, existen infiltrados difusos bilaterales. Se acepta este cuadro como de probable etiología viral o por Micoplasma Pneumoniae.
• Sin embargo, en la práctica los hechos suelen ser más complicados.

En muchos casos encontramos formas de presentación mixtas; esto acontece casi siempre en las personas añosas y es también característico de algunas etiologías como Legionella pneumophila. Debe destacarse que en el Uruguay no existe aún ningún caso diagnosticado de neumopatía por este bacilo Gram negativo (BGN).
Si se toma en cuenta la edad menor de 40 años, el número de días de enfermedad previos a la consulta, la existencia de leucocitosis por encima de 15.000, esputo hemoptoico e infiltrado lobar, se hará el diagnóstico correcto de neumonía neumocóccica solo en el 40% de los casos (7)., lo que destaca la ambigüedad de la presentación clínico-radiológica.
Existen algunas "situaciones especiales que deben conocerse para sospechar una etiología determinada y plantear el tratamiento adecuado.

1. 1. En pacientes que han tenido una pérdida de conocimiento, la aparición, a las pocas horas, de fiebre y ruidos bronquiales con una imagen radiológica de neumonía abscedada o de infiltración difusa con múltiples cavidades hace pensar en un mecanismo aspirativo. Esto implica la existencia de gérmenes anaerobios y una mortalidad vecina al 10%.
2. La aparición de fiebre, disnea e hiperleucocitosis en un paciente diabético que radiológicamente muestra una imagen bronconeumónica con microcavidades hace pensar, en primer lugar, en Estafilococo dorado patógeno como germen causante. Estas neumonías se acompañan frecuentemente de bacteriemias y los Hemocultivos son positivos en un alto número de casos. El diagnóstico diferencial etiológico debe plantearse con los bacilos Gram-(BGN).
3. El alcoholismo determina una elevada frecuencia de neumonías. Esto se debe a que existe una notoria disminución de los mecanismos defensivos del pulmón y un aumento de los factores determinantes de N.C. Son frecuentes las microaspiraciones y la flora normal de la orofaringe se reemplaza por Gram-. Existe depresión de los linfocitos T y depleción del complemento. Los gérmenes causantes de neumonías en los alcohólicos son frecuentemente B.G.N., siendo típica la etiología por Klebsiella, que puede mostrar una imagen radiológica de consolidación lobar con expansión. También debe considerarse la asociación de anaerobios con Gram-.

Puede concluirse que la clínica y la radiología son elementos apenas orientadores y, aunque no despreciables, tienen un margen de error muy significativo. Más información...  

Departamento de Parasitología y Medicina Veterinaria Tropical, Instituto de Enfermedades Infecciosas e Inmunología, Facultad de Medicina Veterinaria. P.O. Box 80.165, 3508 TD-Utrecht, The Netherlands

Objetivos generales 

El objetivo principal de esta acción concertada (AC), consiste en la utilización de los resultados obtenidos de entre varios proyectos de investigación sobre enfermedades de ganado de origen tropical transmitidas por garrapatas (ETG), financiados por el programa INCO-DC de la Unión Europea. Se deberá hacer una contribución positiva dirigida a aumentos de productividad del ganado, y como consecuencia a la mejora de las condiciones de vida en países en desarrollo. La acción concertada trabajara específicamente en la instauración de una estrategia integrada de control, a través de la promoción de asociaciones fuertes y estables entre grupos de investigación cuyos objetivos apuntan para la resolución del problema global de las ETG.

Metodología del Proyecto 

Actualmente, 24 laboratorios localizados en 8 países africanos y en el Caribe, están trabajando en varias ETG y participan en esta AC. Ellos van a efectuar una evaluación interlaboratorial de los test diagnósticos y vacunas contra garrapatas y ETG, basadas en estudios de relación costes/beneficios, y en una coyuntura ecológica y socio-económica.

- El proyecto se ira siguiendo a lo largo de encuentros y Workshops, estableciendo así un forum para intercambio de datos, reactivos e informaciones, orientado hacia el control de garrapatas y ETG.

- Solicitudes a corto plazo (máximo 2 semanas) para visitas cruzadas de investigadores entre los laboratorios participantes, para facilitar el cambio de conocimientos, especialmente en sistemas de Vaccine Delivery y antígenos recombinantes para diagnostico, podrán ser sometidas a la Comisión Directiva (CD) para su aprobación.

- Se resalta que los laboratorios que participan actualmente en la AC no cubren todas las áreas en las cuales las ETG son relevantes. Por lo tanto, la CD invitara a especialistas externos, por ejemplo, de grupos de investigación que trabajan en babesiosis, anaplasmosis, o vacunas antigarrapatas para contribuciones en los encuentros.

- Otros laboratorios africanos, de América del Sur y asiáticos pueden también querer contribuir y beneficiarse de la Ac. A este respecto es importante subrayar la apertura de este proyecto que, además de sus 24 miembros actuales, animara la participación de miembros asociados. Por otro lado, indudablemente hay limitaciones presupuestarias dentro del proyecto actual. 

- Los datos científicos resultantes de la colaboración entre laboratorios dentro de la AC, serán publicados con un reconocimiento a la UE, refiriéndose al contrato no 1C18-CT95-0009. Los anuncios de presentación deberán transmitir un reconocimiento semejante, así como el logotipo de la Ac. Los participantes son animados a utilizar el proyecto Newsletter, para publicar resúmenes de sus colaboraciones en los trabajos de investigación.

La AC se concentrará en tres áreas específicas

Acción 1a: Desarrollo De Vacunas 

El objetivo final de la acción 1a, será sustituir los actuales métodos de infección y tratamiento y vacunas atenuadas, de parásitos vivos por vacunas inactivadas o por subunidades definidas de las vacunas, concentrándose en Theileriosis y Cowdriosis tropical. También será estudiada la posibilidad de que las subunidades de vacunas contengan componentes múltiples que protejan diferentes agentes de enfermedad, así como frente a la infestación por garrapata. Estas vacunas mejoradas van a tener un importante papel en la estrategia del control integrado, especialmente en razas de ganado mas susceptible o exótico, y reducir la utilización de acaricidas para el control intensivo de la garrapata.

Acción 2a: Optimización de Diagnostico por ELISA y PCR 

Será explorada una metodología de ADN recombinante para producir componentes contrastados para el diagnostico de las ETG. El test ELISA será desarrollado, contrastado y validado a través de estudios interlaboratoriales. Sondas de ADN y tecnología PCR, para la detección de las secuencias de ADN de los parásitos en muestras de sangre o en extractos de garrapatas, serán adaptadas para un formato múltiple usando para diferentes agentes. Las técnicas de ELISA y PCR serán transferidas a laboratorios de áreas endémicas y adaptadas a las necesidades especificas de cada región.

Acción 3a: Epidemiología y Factores Socio-Económicos 

El principal objetivo de la acción 3 es determinar el impacto económico de las garrapatas y de las ETG en la subsistencia y mayor productividad del ganado. Serán realizados varios estudios epidemiológicos de ETG en diferentes sistemas de producción, para colaborar en la planificación de estrategias de control, teniendo como base una mejora de costes.

Los datos existentes deberán ser evaluados y los resultados usados en la planificación de nuevos exámenes auxiliados por ELISA y técnicas de detección molecular-PCR. Finalmente, deberá ser organizada una base de datos con los registros sobre resistencia a los acaricidas a una escala mundial, con el fin de elaborar estrategias viables en el control integrado. Más información...

Anquilostomiasis

La anquilostomiasis humana incluye dos especies de nematodos: el Anquilostoma Duodenalis y el el Necator Americanis. (Hembras adultas:10-13 mm. (A duodenalis), 9-11 mm (N. americanis); machos adultos: 8-11 mm (A. duodenale), 7-9 mm (N. americanis). 

Un grupo más pequeño de anquilostomas que infectan a los animales pueden invadir y parasitar a los seres humanos(A. ceylanicum), o pueden penetrar a través de la piel , (causando la  larva migrans cutánea) pero no continúan más de allí (A. braziliense, Uncinaria stenocephala).

Los parásitos adultos habitan en la luz intestinal, en donde de adhieren a la pared del intestino, con la consiguiente pérdida hemática.
Los huevos se transmiten a través de la materia fecal, y en condiciones favorables (humedad, calor, oscuridad) maduran en 1-2 días. Se eliminan las larvas, las cuales crecen en la materia fecal, y/o en la tierra, y luego de 5-10 días ( y dos mudas) se transforman en larvas filariásicas las cuales tienen capacidad infectiva.

Estas larvas con capacidad infectiva pueden sobrevivir de 3-4 meses en condiciones favorables. En contacto con la piel humana, las larvas penetran a través de la piel, y son transportadas a través de las venas y el corazón a los pulmones. Ingresan a los alvéolos pulmonares, ascendiendo por el árbol bronquial hasta la faringe, y reingresan al huésped a través del aparato digestivo.

Una vez que llegan al intestino delgado, tienen dos mudas más, lo que da como resultado larvas en su desarrollo cuaternario (L-4), y luego parásitos adultos. Son necesarias cinco o más semanas desde la invasión al estadio L3 de ovodeposición por parte de las hembras adultas . La mayoría de los parásitos adultos se eliminan en 1-2 años, pero su longevidad puede alcanzar varios años.  Más información...  

Ascaridiasis

El Ascaris lumbricoides es el nematodo de mayor tamaño que parasita el intestino delgado. (Hembras adultas: 20-35 cm; Machos adultos: 15-30 cm.)

Los parásitos adultos  habitan en la luz del intestino delgado. Una hembra adulta puede producir hasta  240,000huevos por día, los cuales se eliminan con las heces.  Los huevos fertilizados embrionizan y se convierten en agentes infectivos entre 18 días a varias semanas , dependiendo de las condiciones ambientales (optimo: humedad, calor, sombra).  Luego que los huevos infectados se ingieren , las larvas incubadas de esta forma , invaden la mucosa intestinal, y son transportadas via porta, y luego a la circulación general hasta el pulmón.  

Las larvas continúan su maduración en los pulmones (10-14 días), penetran a través de la pared alveolar, ascienden por el árbol bronquial hasta la garganta, y son ingeridas por el huésped .   Una vez que llegan al intestino delgado, se convierten en parásitos adultos .   Son necesarios entre 2 y tres meses desde la ingestión de los huevos hasta la ovodeposición por parte de la hembra adulta. Los parásitos adultos pueden vivir de 1 a 2 años. Más información...

Equinococossis

La Equinococosis humana (Hidatidosis) está causada por el estadio larval de un grupo de cestodes del género Echinococcus. El Echinococcus granulosus es agente causal de la Equinococosis quística, el cual es el hallazgo más habitual; el E. multilocularis es agente casual de la Equinococosis alveolar ; el E. vogeli es agente casual de la Equinococosis poliquística, y el  E. oligarthrus representa una causa muy poco habitual de Equinococosis humana.

Ciclo de vida

El Echinococcus granulosus adulto (3 mm - 6 mm largo) se localiza en el intestino delgado del huésped definitivo: perros u otros caninos.Las proglótidas grávidas liberan huevos que se eliminan por las heces.

Luego de la ingesta de los mismos por parte de un huésped apropiado (en condiciones naturales: ovejas, cabras, ganado, equinos, camellos), los huevos se incuban en el intestino delgado de los mismos, liberando una oncoesfera que penetra a través del intestino delgado y migra por medio del sistema circulatorio a varios órganos, especialmente hígado y pulmón. En estos sitios, la oncoesfera se transforma en un quiste que aumenta progresivamente de tamaño, produciendo protoscólices y vesículas hijas que llena la parte interior del quiste.

El huésped definitivo se infecta ingiriendo los órganos que contienen los quistes del huésped intermedio infectado . Luego de la ingesta los protoscólices se abren, se adhieren a la mucosa intestinal, y se transforman en parásitos adultos en un período de 32-80 días.

El mismo ciclo sucede con el E. multilocularis (1.2 mm a 3.7 mm), con las siguientes diferencias : los huéspedes definitivos son los lobos, y en menor medida perros,gatos, coyotes; los huéspedes intermedios son pequeños roedores, y el crecimiento de las larvas (en el hígado) permanece en forma indefinida en el estadio proliferativo, lo cual resulta en la invasión de los tejidos circundantes  Más información...

Atrás