Hipertexto de Anestesia Local en Obstetricia

Una perspectiva Internacional

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Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 
Tuberculosis genital femenina 

Definimos la tuberculosis genital femenina como la afectación del aparato genital por el Mycobacterium tuberculosis humano (bacilo ácido-alcohol resistente aerobio); excepcionalmente, en mujeres que ingieren leche sin tratar, puede producirse por el tipo bovino. 

Esta infección genital es hoy una curiosa casualidad. Supone en la actualidad aproximadamente el 0,2% de todos los estudios histológicos de un laboratorio de Anatomía Patológica. Tanto la incidencia como la prevalencia y riesgo de infección anual han disminuido significativamente en países desarrollados; en España la prevalencia estimada sigue siendo relativamente alta, de alrededor de 60 100/100.000 habitantes. 

Ultimamente se señala un aumento de esta incidencia tanto general como en el aparato genital en mujeres con status socio-económico bajo, drogodependientes y con HIV positivo, de tal modo que en algunas clasificaciones se considera SIDA a aquellas mujeres HIV positivas con tuberculosis asociada. Clasificación La tuberculosis genital es siempre secundaria a una primoinfección pulmonar, que suele ser asintomática, acompañada de una diseminación por vía hematógena, a troves de los ganglios biliares y el conducto torácico, a todos los órganos de la economía y especialmente a aquellos con mayor PO2, donde crece más favorablemente. 

Este acontecimiento produce la aparición de inmunidad e hipersensibilidad (PPD +) En el 10% de los individuos infectados y con factores de riesgo, los bacilos no destruidos pueden reactivarse y producirse la tuberculosis postprimaria o de reactivación endógena, generalmente sintomática, produciéndose la tuberculosis pulmonar, la tuberculosis diseminada o miliar y la tuberculosis extrapulmonar, donde se incluye la genital (Tabla I). 

Dicha tuberculosis genital suele acontecer por primera vez en el 10% de las mujeres con tuberculosis pulmonar, infectadas en época de la menarquia, en pleno desarrollo, pasando inadvertidas y siendo diagnosticadas años después. Diagnóstico I. Diagnostico Clínico (Formas Clínicas) A) Peritonitis Tuberculosa Ascítica Afecta por diseminación miliar a toda la cavidad peritoneal, y por tanto, a la serosa del aparato genital sin afectar su interior. Suele ocurrir en adolescentes con ascitis, amenorrea, diarrea y afectación del estado general. 

Suele dejar tras el tratamiento, como secuela, una esterilidad tubárica. B) Salpingitis Tuberculosa Las trompas pueden tener diferentes grados de afectación, desde la simple hiperemia, conservando la permeabilidad, a la aparición de trompas dilatadas, con el extremo distal conglutinado, con paredes fibrosadas y con casium en su interior (forma fibra-caseosa). Histológicamente se observan abundantes folículos de Koster con crecimientos adenomatosos de las fimbrias y sinequias entre ellas (disposición en rueda de carro). 

La trompa suele estar afectada en el cien por cien de los casos. Desde aquí puede diseminarse de forma descendente a endometrio (80%), miometrio (20%), cérvix (23%). El ovario se afecta por implantes adherenciales en el 11%. Clínicamente suele manifestarse por dolor en hipogastrio discreto y crónico (evolución silenciosa), junto a trastornos menstruales (hipomenorrea, amenorrea) y síntomas generales (astenia, anorexia, febrícula, sudoración nocturna, etc.).  Más información...

Diagnóstico precoz del cáncer de mama y factores pronósticos

El cáncer de mama en el sexo femenino es el tumor más frecuente. Su incidencia aumenta progresivamente en el mundo occidental. Se puede decir que afecta a 70 mujeres de cada 1000 y que 30 de ellas morirán por esta causa. Esta cifras se han duplicado en los últimos 20 años y siguen aumentando en un 3% anual.

En nuestro país, según datos de la División Estadística del Ministerio de Salud Pública (M.S.P.) las cifras de mortalidad se han duplicado entre 1959 y 1988, representando el 20% de las muertes por cáncer en la mujer en la actualidad.

Los programas de screening en todo el mundo han demostrado claramente que un diagnóstico precoz puede determinar una reducción de la mortalidad y permitir una mejor calidad de vida; esto se debe en parte a la difusión de las técnicas de cirugía conservadora. Pero el gran mérito de estos resultados se debe atribuir casi exclusivamente a la mamografía, que permite realizar el verdadero diagnóstico precoz del cáncer de mama, es decir el diagnóstico de la lesión aún en etapa preclínica.

Sin embargo, en ausencia de programas de screening a nivel poblacional, el examen clínico continúa y debe continuar siendo la prueba de base y de referencia para todos los métodos diagnósticos; esto lo aseveramos ya que es inocuo, de bajo costo, es posible repetirlo y permite diagnosticar lesiones desde un centímetro de diámetro, donde la sobrevida a 20 años es de 90%.

La mamografía como screening del cáncer de mama

Fue ampliamente documentado que para la mayor parte de los carcinomas mamarios existe una fase preclínica de seis a ocho años. Evaluando las dimensiones de una célula y la velocidad media de multiplicación de la misma, se calcula que el carcinoma emplea alrededor de ocho años para alcanzar un centímetro de diámetro (figura 1). Este largo período de crecimiento es definido como preclínico, por la dificultad de reconocer el tumor en el examen clínico.

La mayor sobrevida se relaciona estrechamente con el menor diámetro del tumor y la ausencia de metástasis ganglionares. El seguimiento de las mujeres en las cuales se realizó un diagnóstico precoz mamográfico mostró una reducción de la mortalidad del 30%.
Dado que la mamografía permite el diagnóstico de carcinomas en etapa curable y puesto que la reducción de la mortalidad debe ser un objetivo primario para los responsables de la Salud Pública, se deberían incentivar y realizar programas de screening mamográficos a nivel poblacional.

Diagnóstico de la mujer asintomática

En tanto no existan programas de screening, se deja a la paciente y al médico la responsabilidad del diagnóstico precoz.
Para ellos creemos útil seguir las recomendaciones de la American Cancer Society publicados en 1983, en la que se sugiere realizar periódicamente el autoexamen mamario, el examen clínico y la mamografía.

Recomendaciones para el diagnóstico de cáncer de mama de mujeres asintomáticas de la American Cancer Society

Las recomendaciones prevén una mamografía de base a los 35 años y la repetición periódica del examen a partir de los 40 años. Esto se basa en el hecho que un tumor toma de ocho a diez años para alcanzar el diámetro de la palpación clínica, por lo que un tumor que se diagnostica a los 40 años debería ser realmente diagnosticado a los 35 años.

Por otra parte, es dificultoso interpretar lesiones de escasa dimensión ,por lo que resulta útil una mamografía para comparar. La recomendación de iniciar los controles a los 40 años, se basa en que la población diagnosticada por debajo de los 50 años representa el 34% del total de carcinomas, mientras que por encima de los 50, representa el 66% del total.
El propósito de los controles periódicos es el corregir los errores ligados a la sensibilidad de la prueba, es decir reconocer tumores que a pesar de estar presentes no fueron identificados por ser muy pequeños.  Más información...

Sociedad Argentina de Mastologia
Revista Argentina de Mastologia
Pacientes con cáncer de mama T1 O T2, con N 0 ó N1: Análisis retrospectivo de la evolución según la elección del tratamiento local

Objetivo: Efectuar la comparación retrospectiva de las pacientes tratadas por carcinoma de mama T1 o T2, con NO o N1, según el tratamiento local elegido.

Material y Método: Se analizó una muestra retrospectiva de 196 mujeres con 197 carcinomas de mama T1 o T2 con NO o N1. En 104 casos se efectuó cirugía radical modificada, en 77 casos se efectuó cirugía conservadora y en 16 casos tumorectomía exclusiva. Se compararon los dos primeros grupos. La edad y el número de ganglios extirpados fue similar en los dos grupos. El tamaño del T fue diferente: 68/104 casos de cirugía radical modificada eran T2 y 46/77 casos de cirugía conservadora (CC) eran T1.

Resultados: Para evaluar los resultados se incorporó el termino "eventos", llamándose eventos negativos a todos aquellos factores que alteraban la sobrevida: recidiva local (RL), metástasis (MTT), recidiva local más metástasis (RL+MTT) y fallecidas. El análisis estadístico (según Kaplan-Meier y el X²) no mostró diferencia significativa en ambos grupos en cuanto a la sobrevida. Hubo mayor incidencia de RL en el grupo de CC (P<0,05), pero no afectó la sobrevida. El factor que fue determinante en la sobrevida fue la presencia de ganglios positivos o negativos independientemente del tipo de cirugía utilizado (P<0,05). Más información... 

 Historia de la enfermedad actual: Dolor vulvar y  molestias de dos años de duración 

Una mujer de 36 años de edad llega a su Consultorio. El motivo de consulta es dolor vulvar y molestias durante los últimos dos años. Refiere que el comienzo del eritema vulvar fue gradual,comenzando con escozor moderado que luego se convirtió en dispaurenia y dolor,  la cual e manifestaba cada vez que intentaba insertar un tampón, usar pantalones ajustados, o cabalgar.

La paciente niega haber tenido flujo vaginal, alteraciones en el ciclo menstrual o disuria. Refiere haber consultado previamente a varios clínicos, quienes le recomendaron tratamiento antiinfeccioso para una vulvovaginitis candidiásica, vaginosis bacteriana, y cistitits recurrente. Pero dichos tratamientos no mejoraban su sintomatología.

Un Profesional aconsejó una interconsulta Psiquiátrica, pero la paciente desisitió de la misma. Cambió los jabones que utilizaba, el shampoo y también la calidad de su ropa interior. Pero sus esfuerzo para mejorar la sintomatología fueron infructuosos. Más información...

Enfermedad coronaria en las mujeres: Comprendiendo el diagnóstico y los peligros latentes en su terapeútica

La enfermedad coronaria es la causa del deceso de más número  de pacientes del sexo femenino que  todos los cánceres combinados, aunque los aspectos clínicos en las mujeres es tan diferente al presentado por los varones que se corre el riesgo de equivocarse o demorar el tratamiento.

La Cardiopatía Coronaria (CC) es la causa principal de muerte en las mujeres de los Estados Unidos . Luego de la menopausia, las tasas de mortalidad se igualan a las de los hombres. Aunque el cuadro clínico es tan diferente al presentado por estos que su diagnóstico puede hacerse difícil. Cuando se presentan a la Consulta, las pacientes con CC son mayores en 10 años respecto a los hombres  (en promedio), probablemente debido a una demora en el diagnóstico. Es importante destacar las diferencias respecto a la sintomatología entre hombres  y mujeres .

Por ejemplo, otras enfermedades, tales como la artritis y la osteoporosis pueden enmascara al cuadro de CC. Además, cuando se compara con los hombres, el dolor precordial en la mujer se lo asocia frecuentemente con dolor abdominal,disnea, náusea y fatiga. Mas mujeres que hombres con CC tienen diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia y una historia familiar de CC. Los clínicos necesitan saber como evaluar la probabilidad de una CC en mujeres, comenzando con una cuidadosa revisión de la historia de la paciente respecto a su dolor precordial.

Debe tomarse en consideración, además, otros factores de riesgo, tales como tabaquismo, obesidad abdominal y ciertos factores de comorbilidad. La ergometría es menos indicativa de patología coronaria en la mujer que en el hombre. Ciertos estudios diagnósticos, especialmente el ecocardiograma con ejercicio y la prueba de thalio/sestamibi combinada al ejercicio, pueden brindar mayor información pronóstica que las habituales ergometrías sin ecocardiograma.

La mortalidad asociada con los procedimientos intervencionales--tales como la angioplastia y el bypass aortocoronario-- es levemente superior en las mujeres, aunque la sobrevida a largo plazo es similar en ambos sexos. Más información...

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