 Revista
Cubana de Medicina
La prevalencia de
hipertensión renovascular (HTARV) entre la población general de hipertensos es
probablemente menor de 0,5 %..
Si tomamos en cuenta que ha sido reportada la existencia de estenosis significativa (50 %
o más de reducción del diámetro intraluminal) de la arteria renal, como hallazgo de
necropsia, en el 17 % de los casos de una muestra de individuos no hipertensos, así como
estenosis de grado variable entre el 15 y el 50 % de pacientes sometidos a aortogramas
translumbares por la sospecha de enfermedad oclusiva aortoilíaca en diferentes series,
podemos comprender que el problema del diagnóstico diferencial entre la estenosis
incidencial y la HTARV sigue estando más allá de la mera identificación de una
alteración anatómica, o sea, en la repercusión funcional que se deriva de ésta, lo
cual ha permitido introducir el criterio de funcionalidad de la estenosis.
De este enunciado se pueden
derivar 2 interrogantes: ¿qué pacientes deben someterse a investigación? y ¿qué
secuencia de exámenes emplear en su estudio?
La aplicación de una
prueba diagnóstica de elevada sensibilidad y especificidad (95 %) entre una población no
seleccionada de hipertensos donde la prevalencia de HTARV es menor del 1 %, posee un valor
predictivo inferior al 10 %, esto hace que entre los individuos con resultados positivos
solo 1 de cada 10 tenga HTARV y los restantes puedan ser sometidos inútilmente a
procedimientos diagnósticos riesgosos como la angiografía. Es, por ende, fundamental
seleccionar individuos que posean elevada probabilidad "pre-test" de padecer la
enfermedad sobre la base de elementos clínicos y epidemiológicos.
Mann y Pickering, siguiendo
esta tendencia y basándose en una extensa revisión de artículos originales aparecidos
entre los años 1987 y 1991, definieron 3 grupos de riesgo para HTARV: uno de baja
probabilidad (< 1 %), uno de probabilidad intermedia (entre 5 y 15 %) y otro de alta
probabilidad (> 25 %). También propusieron una secuencia determinada de estudios para
cada diagnóstico.
La presencia de algunos
elementos clínicos ha sido históricamente considerada de gran valor cuando se sospecha
HTARV, entre otros el inicio de hipertensión moderada a severa, aquella hipertensión
previamente controlada que se vuelve acelerada o la refractaria, no obstante, estos
elementos deben ser cuidadosamente evaluados pues pueden asociarse a otros simples, en
apariencia, como es el caso por ejemplo de la raza, donde se sabe que los negros a pesar
de tener mayor prevalencia de hipertensión severa, tienen una incidencia entre 2 y 3
veces menor de HTARV.
El hábito de fumar,la
presencia de enfermedad vascular a otro nivel, el deterioro progresivo de la función
renal no explicable por otro mecanismo, el edema pulmonar recurrente o la presencia de un
soplo sistodiastólico sobre la arteria renal pueden reafirmar notablemente la sospecha
clínica; existen elementos de valor dudoso para algunos, como el empleo sistemático de
analgésicos, la detección de asimetría renal o el deterioro reversible de la función
renal tras empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, fenómeno este
último que ha sido igualmente demostrado en pacientes que no tienen estenosis de la
arteria renal.
No queda, por tanto, duda
de que sólo el análisis cuidadoso de cada enfermo en particular puede conducir a
seleccionar a aquéllos que deben ser sometidos a estudio, evitando por tanto riesgos y
gastos innecesarios.
Los medios disponibles para
diagnóstico pueden agruparse en los que detectan la anomalía anatómica, es decir la
estenosis de la arteria renal y los que identifican el trastorno fisiológico que de ella
se deriva.
Dada la compleja
fisiopatología de la HTARV en seres humanos, con participación de factores múltiples,
puede en ocasiones hacerse impredecible el resultado de una prueba aparentemente bien
razonada como las que se basan en la interrupción del sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
Parece perderse interés
cada día en algunos elementos que inicialmente se consideraron de gran valor como ocurre
con el análisis clínico de la respuesta tensional a la administración de
captopril, la
determinación basal de la actividad de renina plasmática, la pielografía intravenosa o
el renograma simple.Muller reportó inicialmente, como muy confiable, la determinación de
la actividad de renina plasmática tras administración de captopril, aunque trabajos
ulteriores han encontrado sensibilidad elevada, pero escasa especificidad para esta prueba
probablemente explicable como consecuencia del mecanismo intrarrenal de bloqueo de
secreción de renina por angiotensina II, que se había formado en respuesta a la
reducción en la presión de perfusión del riñón isquémico.
Este proceder tiene los inconvenientes que se derivan de la necesidad de suspender el
tratamiento con determinadas drogas hipotensoras y determinar la excreción urinaria de
sodio en 24 horas. 
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Durante el
período comprendido entre octubre de 1988 y marzo de 1995, se estudiaron 31 pacientes con
síndrome nefrótico idiopático por biopsia renal percutánea en el Servicio de
Nefrología del ISMM "Dr. Luis Díaz Soto". Esto representó el 14 % (31/221)
del total de biopsias renales realizadas y el 86 % (31/36) de los síndromes nefróticos
primarios. La mayor incidencia fue observada en el grupo de pacientes comprendidos entre
los 18 y los 30 años de edad (17/31: 54,8 %), con franco predominio del sexo masculino
(23/31; 74,2 %) sobre el femenino (8/31: 25,8 %).
La raza blanca (20/31: 64,5 %) mostró
mayor afectación por esta entidad que la negra y la mestiza (11/31: 35,5 %). A pesar de
que la casuística no es lo suficientemente extensa, se observa el polimorfismo lesional
señalado por algunos autores.
Palabras
clave: Sindrome Nefrotico/diagnóstico; Riñon/patología; Sindrome Nefrotico/patología;
Biopsia.
Introduccion
En la
introducción de un libro editado hace algunos años, Hamburger aplicaba a las
glomerulopatías los calificativos de "fascinantes, provocativas e
informativas". Los progresos que desde entonces se han venido produciendo en su
comprensión y tratamiento han sido recogidos por una vasta bibliografía.
Las
glomerulopatías primarias constituyen una de las causas más frecuentes de insuficiencia
renal crónica en el adulto joven, lo cual ha sido señalado por diferentes autores
nacionales6 y extranjeros.
La
individualidad nosológica en estas entidades ha sido posible por la práctica cada vez
más frecuente de la biopsia renal percutánea, introducida en 1950 por Pérez Ara como un
método seguro y relativamente sencillo y su ulterior divulgación y perfeccionamiento por
otros.
A través de
la biopsia renal se ha demostrado la gran variedad de alteraciones anatómicas asociadas
con cuadros clínicos aparentemente similares, sin embargo se ha podido observar que con
cada tipo histológico existe un correspondiente patrón clínico con una evolución
particular.
La forma de
expresión por síndrome nefrótico de las enfermedades glomerulares tiene gran interés
clínico, por su frecuencia y características clinicohumorales.
En trabajo
publicado anteriormente15 señalábamos las ventajas de un equipo multidisciplinario
encargado de realizar la biopsia renal percutánea en pacientes con criterios para dicha
indicación. Tres años después exponemos un estudio que muestra los hallazgos
histológicos en 31 pacientes con síndrome nefrótico idiopático.
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 La
pancreatitis aguda es una entidad que incluye un gran espectro de formas
clínicas. La terminología utilizada para referirnos a esta patología
y a sus complicaciones es confusa, conflictiva, impidiendo una correcta
comunicación entre centros y la posibilidad de comparar resultados. Por
este motivo todas las definiciones utilizadas en este capítulo se
ajustarán a lo establecido en la ciudad de Atlanta en el Simposio
Internacional sobre Pancreatitis Aguda del cual participaron expertos
reconocidos internacionalmente11.
Definición.
Diagnostico
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede comprometer
por contigüidad otros tejidos y órganos vecinos e incluso desencadenar disfunción de
órganos y sistemas distantes.
El cuadro
clínico es de aparición brusca presentando dolor abdominal, distensión, íleo,
vómitos, en ocasiones una masa abdominal palpable, fiebre, taquicardia, leucocitosis y
enzimas pancreáticas elevadas en sangre y orina.
La
enzima utilizada para efectuar el diagnóstico es la amilasa. La
amilasemia se eleva inmediatamente con el inicio del cuadro clínico,
posteriormente comienza a disminuir sus valores a partir del tercer día,
momento en el cual eleva sus valores en orina (amilasuria).
 Es
muy sensible (escasos falsos negativos) particularmente en las de origen
biliar (no así en las alcohólicas) pero muy inespecífica ya que hasta
un tercio de los pacientes con un abdomen agudo presenta una elevación
de la misma en ausencia de una pancreatitis aguda (falsos positivos).
En nuestra experiencia la mitad de los pacientes que ingresan de
urgencia con un cuadro compatible con una pancreatitis aguda litiásica
e hiperamilasemia al ser intervenidos quirúrgicamente por su litiasis
biliar no presentan signos de afectación de la glándula.
La lipasemia se mantiene en valores elevados por más tiempo que la
amilasemia. Los cuadros agudos relacionados con la litiasis biliar, la
perforación de vísceras huecas, la oclusión intestinal, la
apendicitis aguda son causas de falsos positivos.
El dosaje de isoamilasas, elastasa, tripsina y fosfolipasa A2
por diferentes motivos no han podido reemplazar al de la amilasa para
el diagnóstico de pancreatitis aguda. La amilasemia y la lipasemia
no tienen valor alguno en el pronóstico de la pancreatitis aguda.
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Un " síndrome"
es un término médico para una condición en la cual existe una recopilación de signos
(cambios corporales observables ) y síntomas ( problemas que se encuentran en el paciente
) reconocibles mediante un examen médico . Aunque los individuos con el síndrome puedan
no tener todos los signos y síntomas , tendrán suficientes para ser considerados "
diagnosticados " . Los signos y síntomas individuales pueden ser observados en
personas sin síndrome .
En 1933 , un pediatra holandés , la Dra. Cornelia de Lange describía dos niños con
rasgos similares .Hoy en día es ella a quien se le reconoce el haber descrito los
síntomas que abarcan el síndrome que lleva su nombre . El síndrome también ha sido
llamado Brachmann - de Lange , ya que fue el Dr. W. Brachmann quien describió en 1916
síntomas similares en un paciente .
¿ Cómo se puede reconocer
el SCdL ?
Como en el caso de otros
síndromes , los afectados por este síndrome tienen un parecido relevante entre ellos .
Las características más comunes incluyen; bajo peso al nacer (usualmente , pero no
siempre por debajo de 2.200 Kgs. aprox.), crecimiento retardado y baja estatura , y
tamaño pequeño de cabeza (microcefalia) : Características faciales típicas incluyen
cejas y pestañas muy largas , nariz pequeña y respingona y labios finos en V invertida .
Otras características frecuentes incluyen excesivo pelo en el cuerpo ( hirsutismo ) ,
manos y pies pequeños, unión parcial del segundo y tercer dedos de los pies , 5º dedo (
meñique ) curvado , reflujo gastroesofágico, convulsiones , defectos cardiacos , fisura
del paladar , anormalidades intestinales , dificultad a la hora de alimentarlos , "
incapacidad para prosperar " y retraso en el desarrollo .
Anormalidades en las
extremidades , incluyendo la falta de algún miembro o brazos - se encuentran en los casos
más severamente afectados .
El SCdL es un síndrome congénito , es decir que esta presente desde el momento del
nacimiento . La mayoría de los signos y síntomas pueden reconocerse al nacer o muy poco
después . Un niño puede no tener todas y cada una de los síntomas y signos para ser
diagnosticado como SCdL . Más información...
La anovulación es un
problema común que se presenta en variadas manifestaciones, que incluyen amenorrea,
irregularidades menstruales, hirsutismo y esterilidad.
Como consecuencia de la
anovulación crónica pueden aparecer complicaciones que exceden el cuadro clínico
inicial, existiendo un riesgo elevado para el desarrollo de cáncer de endometrio y
quizás de mama.
Es por eso que el
ginecólogo debe conocer el impacto de la anovulación y la terapéutica para las diversas
situaciones clínicas, sabiendo que existen planes de inducción de la ovulación para
corregir los trastornos clínicos usuales y otros que llevan a la hiperestimulación
ovárica controlada para realizar técnicas de baja o alta complejidad en pacientes
estériles.
En las siguientes secciones
desarrollaremos: cómo diagnosticar la anovulación, qué planes de inducción manejar
para técnicas de baja complejidad y para técnicas de alta complejidad, y cuáles son las
complicaciones y potenciales riesgos de la hiperestimulación ovárica.
Monitoreo de
la ovulación
La liberación periódica
de gametos (ovocitos) es la principal función de los ovarios y ocurre cada mes en las
mujeres. La ovulación entonces, por definición es la liberación de uno o más ovocitos
del folículo ovárico.
En la ovogénesis, el
ovario secreta diversas hormonas, de manera cíclica. Tanto la gametogénesis como la
producción hormonal son producto de un proceso repetitivo y continuo de maduración
folicular, ovulación, y formación-regresión del cuerpo lúteo.
La regulación del
desarrollo folicular y, por lo tanto de la esteroidogénesis, implica la influencia
cíclica de las gonadotropinas hipofisiarias, en particular FSH y LH.
Es importante destacar que
la hipófisis no tiene actividad cíclica inherente, son los estímulos hipotalámicos
cíclicos (secreción de GnRH pulsátil cada 60-120 min.) y las propias hormonas ováricas
por retroalimentación, quienes determinan la liberación de gonadotrofinas.
Los ovarios no sólo
generan señales de retroalimentación cíclica para el eje hipotálamo-hipófisis, sino
que también constituyen un sistema de retroalimentación local, del que dependen
funciones reguladoras críticas en los ovarios mismos.
El presente trabajo está
destinado a analizar cómo monitorizar la ovulación.
Esto puede ser necesario
cuando la paciente consulta por ciclos menstruales irregulares y cuando se está
estudiando a una pareja infértil.
La infertilidad afecta
aproximadamente a 15% de las parejas en edad reproductiva. En un 40% de estos casos, la
infertilidad puede ser atribuida exclusivamente a causas femeninas. Dentro de estas
últimas, la disfunción ovulatoria constituye aproximadamente un 40% , por lo tanto el
estudio del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal es indispensable en toda paciente infértil.
La monitorización de la
ovulación, es también capital cuando se emprende cualquier protocolo de inducción de la
ovulación, tanto más, cuanto más compleja es la técnica a emplear. (FIV, etc.)
La única evidencia
absoluta de que una ovulación ha ocurrido es la identificación de un óvulo o
pre-embrión en una localización extraovárica, o la detección de un embarazo.
No obstante, la ruptura
folicular puede ser visualizada por Ecografía; así como también pueden determinarse los
cambios hormonales (por determinación directa en sangre, o por su acción sobre los
efectores) durante el ciclo menstrual.
Lo primero a determinar en
una paciente infértil es su historia menstrual; amenorrea y oligomenorrea están
indicando la existencia de una anovulación o una oligo-ovulación.
Existe una excelente
relación (95%) entre ovulación y la existencia de ciclos menstruales regulares
(intervalo de 25-35 días), particularmente si se asocia a síntomas premenstruales y
dismenorrea . El 5% restante son mujeres que a pesar de tener ciclos regulares son
anovulatorias, lo cual justifica el estudio de estos ciclos.
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Durante el
embarazo se producen cambios endocrinos, metabólicos e inmunológicos que determinan
modificaciones en la piel, anexos y mucosas, que revisaremos a continuación.
Modificaciones
biológicas de la piel y sus apéndices
Cambios
pigmentarios : La hiperpigmentación se observa en más del 90% de las
embarazadas en areola mamaria, genitales, periné, línea alba, nevi, efélides y
cicatrices. El cloasma se caracteriza por máculas simétricas de color marrón en la
cara. La mayoría de estos cambios regresan post parto.
Cambios
vasculares : Los más frecuentes son: arañas vasculares, eritema palmar,
hemangiomas, varicosidades, cutis marmorata y púrpura.
Tumores
cutáneos del embarazo : Moluscos fibrosos gravidarum o papilomas. Se ubican en
la cara, cuello, zona anterior del tórax y axilas. Estrías de distensión. Aparecen
entre el 6°; y 7° mes, se ubican en las mamas, abdomen, muslos, brazos y áreas
inguinales y no desaparecen después del parto. Cambios en la actividad glandular.
Las glándulas ecrinas, aumentan su actividad, (hiperhidrosis y miliaria), al igual que
las glándulas sebáceas. (erupción acneiforme). Edema y prurito. El edema de cara,
párpados y extremidades inferiores es frecuente en el tercer trimestre del embarazo. El
prurito es idiopático y deben descartarse otras enfermedades productoras de prurito,
especialmente la C.I.E. Cambios en el pelo: la mayoría de las mujeres desarrollan algún
grado de hirsutismo. Se observa efluvio telógeno (caída del pelo) al 3° y 4°mes post
parto.
Cambios en las mucosas: La gingivitis del embarazo se caracteriza por edema e hiperemia de
las encías, afecta al 100% de las embarazadas. El Epulis (granuloma gravidarum) es un
granuloma de las encías que desaparece espontáneamente después del parto. También
existen cambios en la mucosa de los órganos pélvicos como congestión de la
vascularización vaginal (signo de Chadwick) y de cuello uterino (signo de Goodell).
Enfermedades
dermatológicas influenciadas por el embarazo
Enfermedades
como el acné, rosácea, dermatitis de contacto, liquen ruber plano, eritema nodoso y
psoriasis pueden modificarse. Las infecciones cutáneas pueden ser más frecuentes o
severas.
Respecto al Lupus eritematoso sistémico, si está en remisión al menos 3 meses antes de
la concepción y la paciente no tiene compromiso cardíaco o renal, el embarazo es bien
tolerado; en cambio si el embarazo ocurre en la fase activa de la enfermedad, el 50% de
las pacientes se agrava. El pronóstico fetal está en relación directa con la severidad
de la enfermedad materna.
El curso de la Esclerosis sistémica parece no afectarse durante la gestación y no
representa un gran riesgo para el feto.
En la Polimiositis/Dermatomiositis el 50 a 60% de las embarazadas empeoran y se producen
abortos, mortinatos y muerte neonatal precoz en alrededor del 50% de los casos.
Tumores
cutáneos influidos por el embarazo
Melanoma
maligno (M.M): Las pacientes que desarrollan un M.M. durante el embarazo tienen un peor
pronóstico que aquéllas cuyo tumor ha comenzado sin estar embarazadas. El
M.M. materno,
no tiene efectos adversos en el feto dado que su transmisión transplacentaria es
extremadamente rara. El tratamiento del M.M. en mujeres embarazadas no es diferente al de
las otras pacientes. Más
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Colegio Internacional de Médicos Nucleares
Anatomía de la Tiroides
 La glándula tiroides es un
órgano situado en la región anterior del cuello. Consta de 2 lóbulos simétricos adosados a los lados de
la tráquea y la laringe que están unidos entre sí por el istmo.
La glándula constituye una de las estructuras endócrinas de mayor tamaño y pesa entre
10 y 20 gramos.
La glándula tiroidea se irriga a partir de las dos arteria tiroideas superiores que nacen
de las carótidas externas y de las dos arteria tiroideas inferiores que surgen de la
subclavia.
La glándula tiroides es inervada por los sistemas adrenérgico y
colinérgico.
Desde el punto de vista MICROSCOPICO la glándula está constituida por vesículas o
folículos cerrados de tamaño variable (15-500 um de diámetro) revestidos de células
epiteliales cilíndricas, y llenos en alto porcentaje de sustancia
coloide.
Fisiología
Metabolismo Del Iodo:
El iodo es fundamental para la tiroides ya que es indispensable para la biosíntesis de
las hormonas secretadas por la glándula. La fuente de Iodo del organismo depende
únicamente del contenido en la ingesta (la cantidad mínima es de 100 ug/día).
El iodo se absorbe en el intestino delgado proximal en sus formas orgánica e inorgánica.
Una vez absorbido, el ioduro, a su paso por el torrente circulatorio, es captado por
riñón, tiroides, células gástricas y salivares.
El aclaramiento renal del ioduro es de entre 30 y 40 ml/min y no se relaciona con factores
humorales ni con la concentración de éstos, por lo que plantea un nivel de competencia
al tiroides no relacionado con las necesidades de la glándula.
El aclaramiento de ioduros por el tiroides es de aprox. 8 ml/min y varía según la
situación funcional de la glándula.
La eliminación del iodo se efectúa fundamentalmente por el riñón.
Hormonosintesis Tiroidea:
La función del tiroides consiste en la elaboración y posterior paso a la circulación de
las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).
Para la biosíntesis hormonal es básica la captación del ioduro circulante que
constituye la fase inicial del proceso. Una vez elaboradas las hormonas son almacenadas en
la sustancia coloide en la molécula de la tiroglobulina y de ahí son vertidas a la
sangre según las necesidades del organismo.
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El hueso es un tejido que
tiene dos componentes fundamentales uno orgánico y otro inorgánico, constituyendo este
ultimo, el 65-70 % del total de la estructura ósea. El tejido óseo se renueva de seis a
ocho veces durante la vida, esta constante renovación asegura la reparación de micro
fracturas y ajusta la arquitectura ósea al esfuerzo mecánico al que se lo somete.
El componente inorgánico
más importante es la hidroxiapatita. La mayor concentración del componente mineral, se
encuentra en el hueso cortical que constituye aproximadamente el 80 % de la masa ósea, y
el resto en el hueso trabecular o esponjoso.
El componente orgánico
esta constituido fundamentalmente por una matriz de colágeno tipo I,
mucopolisacaridos, proteolípidos, fosfoproteinas y glucoproteínas no
colagenas.
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