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La Medicina critica y las Emergencias son un campo de particular sensibilidad en el debate médico, relativo a los problemas que interesan a la ética, ya que derechos de los pacientes, los deberes del estado y el rol que los médicos y el personal de salud se enfrentan en encrucijadas de difícil solución.
No es raro entonces que aparezca el deber de asumir situaciones de enorme responsabilidad individual para los profesionales que laboran en estos campos, decisiones que, determinan en forma irreversible la vida de los pacientes que exponen en la atención sanitaria su patrimonio más importante, la propia vida.
Estamos convencidos, que los dilemas éticos en esta área de salud deben ser discutidos ampliamente por todos los sectores, abandonando la discusión reservada a una elite académica inalcanzable en el lenguaje y conceptos para la mayoría de los ciudadanos.
El análisis que haré tiene como objetivo tratar de responder a las preguntas que surgen de la interacción de los componentes fundamentales en la atención sanitaria de urgencias ya que los avances de la medicina han desbordado las previsiones del derecho y han sido fuente de noticias para la prensa tanto por los aciertos como por los conflictos derivados de ello.
La correcta visualización de estos problemas en particular de los tecnológicos aplicados al cuidado de pacientes críticos, es una necesidad ya que el mal uso de la ciencia y tecnología, hará daño a unos y será motivo de escarnio por y para otros, amen de provocar confusiones enormes en las expectativas de la sociedad entera, respecto de lo que se puede esperar en el proceso de atención sanitaria y de esperanzas de vida.
La ciencia ha colocado en nuestras manos herramientas que ni remotamente era posible imaginar hace 50 años, esta tecnología ha modificado las expectativas de vida, ha transformado a la lucha por la vida, a veces en una negación de la muerte, creando un rechazo de la comunidad, no tan infrecuente de lo que los ciclos naturales dictan y provocando conflicto de intereses entre los jóvenes y los viejos, divisiones entre los ricos y los pobres, determinando consecuencias que son difíciles o imposibles de estimar y que afectarán definitivamente a las futuras generaciones.
Esta reflexión sobre la BIOETICA, vocablo acuñado por Van Rensselaer Poeter,
oncólogo de Madison, a fines de los 70, no pretende agotar ningún aspecto del debate. Tan solo reiniciarlo para que cada uno de nosotros pueda madurar sus propias opciones en el marco del fin de un siglo marcado profundamente por conflictos morales propios de un periodo de transición, en un contexto de fragmentación social, en que se predica una cosa y se hace otra.
La medicina del futuro, al menos en Chile, no debería transformarse bajo ninguna circunstancia en una fría e impersonal cibernética amoral, donde predomine la corrupción y la conveniencia política o económica y en donde se siga practicando el doble estándar, que en la práctica resulta en una medicina para ricos y otra para pobres.
Es conveniente en este punto, delimitar algunos conceptos que definen la moral, la ética, la legislación y la deontología.
Se entiende como MORAL, del latín MORALIS lo que trata de las acciones humanas en virtud de su bondad o malicia.
Se entiende como ÉTICA, del griego ETHOS, lo que rige la conducta humana de acuerdo a las costumbres.
La LEGISLACIÓN como aquellas normas impuestas por los estados ya sea, por consenso parlamentario en las sociedades democráticas y por imposición en las sociedades autoritarias.
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El equipo de Cuidados Intensivos está regularmente confrontado con el hecho de tener que limitar e incluso suspender algunos tratamientos. Las razones de estas limitaciones son múltiples: una situación desesperada del paciente en que la continuación del tratamiento sería considerada como una exageración terapéutica no justificada (encarnizamiento) o el rechazo deliberado del paciente frente a ciertas terapias.
También, podemos considerar algunas razones de orden económico y social. Ciertos tratamientos (en particular medicamentos recientes) son particularmente costosos y deben ser administrados después de una gran discusión y discernimiento. Sucede lo mismo, en lo que se refiere a reemplazos de órganos en transplantes: la falta de donantes respecto a los receptores potenciales, el costo de la operación, las posibilidades de éxito, obligan a que la elección de los receptores sea ejecutada con espíritu muy crítico. En fin, la escasez de camas de Cuidados Intensivos en un hospital también interfiere a veces con las decisiones de admisión de nuevos pacientes o a transferencia de pacientes del Servicio de Cuidados Intensivos a otro servicio de hospitalización.
La limitación de los tratamientos en los pacientes de Cuidados Intensivos provoca problemas médicos, emocionales y económicos, destaca igualmente los problemas éticos e incluso legales.
Introducción
El equipo tratante de los Cuidados Intensivos involucra especialmente a los médicos y enfermeras que se encuentran regularmente confrontados a la necesidad de limitar e incluso detener ciertos tratamientos en pacientes tratados en este servicio por diversas razones:
a) Aquellas que conciernen sobretodo al paciente en quien continuar un tratamiento máximo puede ser considerado con toda justificación como un encarnizamiento terapéutico inaceptable si el paciente se encuentra en una situación desesperada en que la muerte debe ser considerada como un suceso inminente e irremediable
b) La elección deliberada del paciente bien informado de rechazar conscientemente ciertas terapias, también puede llevar a una limitación o a la suspensión de terapias en Cuidados Intensivos.
c) Otras razones de orden económico y social. Algunas técnicas terapéuticas particularmente costosas especialmente fármacos recientes obtenidos por ingeniería genética (anticuerpos monoclonales, factores de crecimiento) deben ser administrados con discernimiento y sobre la base de una decisión responsable de los médicos intensivistas. La decisión de trasplantar un órgano que falla, debe ser tomada igualmente con un gran espíritu crítico teniendo en consideración la falta de donantes respecto a los receptores potenciales, al costo de la operación y a las posibilidades de éxito. Tampoco podemos desgraciadamente, negar que la escasez de camas de Cuidados Intensivos en un hospital interfiere frecuentemente con la decisión de admisión de nuevos pacientes u obliga a transferir pacientes de un servicio de cuidados intensivos a otro servicio de hospitalización.
La limitación de tratamiento en un paciente en cuidados intensivos entonces, impone problemas médicos, emocionales, económicos y destaca principalmente los problemas éticos e incluso legales.
Existen tres alternativas terapéuticas que pueden ser adoptadas en estos casos:
a) Tratamiento sin restricciones con el uso de todas las técnicas disponibles (Tratamiento máximo).
b) Tratamiento limitado que evita ciertos medicamentos terapéuticos costosos.
c) Tratamiento de confort que corresponde a la suspensión de la terapia activa.
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Los autores estudiaron factores predictores de mal desarrollo clínico en pacientes en prediálisis. Para ello realizaron un estudio retrospectivo sobre un cohorte de 362 pacientes en prediálisis utilizando el modelo de riesgo proporcional de Cox uni y multivariado para identificar los factores predictores de hospitalización antes del inicio de la diálisis.
Los resultados del análisis multivariado indicaron que fueron predictores de hospitalización con significancia estadística los siguientes factores: la edad avanzada, el numero de fármacos antihipertensivos prescripto, el antecedente de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, angina de pecho, enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal secundaria a nefroesclerosis o estenosis de arteria renal, niveles basales de hemoglobina más bajos y niveles basales de creatinina mayores de 300 micromoles/litro.
No fueron predictores sexo, diabetes, presión arterial diastólica, TAM, antecedentes de ACV e hipoalbuminemia. En el análisis multivariado ajustado a los niveles basales de creatinina, se evidenció que la edad avanzada, angina de pecho, enfermedad vascular periférica y los niveles de hemoglobina fueron factores independientes predictores de hospitalización.
Los autores concluyen que la edad avanzada, enfermedad cardiovascular concomitante y la anemia son importantes factores predictores de hospitalización no electiva previa al inicio del tratamiento dialítico.
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Ante un paciente con una elevación de los niveles de urea (el BUN es la urea
plasmática dividida por 2.14) y/o la creatinina en sangre, la historia clínica investigando especialmente sobre la utilización de agentes nefrotóxicos, junto a la
exploración física y el uso juicioso de análisis de sangre y orina, estudios radiológicos e incluso la biopsia renal si fuera necesario, proporcionan los datos básicos para llevar a cabo un diagnóstico definitivo.
Sin embargo, el proceso diagnostico ante una IRA debe seguir un orden lógico que pasa por descartar primero un padecimiento crónico previo, aunque no podemos olvidar la posibilidad de agudizaciones de una insuficiencia renal crónica previa. La mejor guía para hacer esta diferenciación consiste en una buena historia clínica: estudios analíticos anteriores ayudan a valorar el grado de insuficiencia renal en ese momento y si el enfermo tenia nefropatía previa o no, de manera que si no aparecen alteraciones
hematológicas, bioquímicas o en el sedimento de orina, suponemos que se trata de una IRA.
Si no existen análisis previos, preguntar por la existencia de hipotensión o hipertensión arterial, cólicos nefríticos o cambios en el aspecto de la orina o ritmo de la diuresis. Poliuria, orinas claras y nicturia junto con anemia, hematomas espontáneos no justificados, calambres musculares, prurito, disminución de la
libido y alteraciones menstruales indican la existencia de una IRC. La historia familiar puede ser de ayuda y el estudio radiológico simple de abdomen para objetivar el tamaño de las siluetas renales permitirán sospechar una IRA si el tamaño renal esta aumentado (eje longitudinal 3.7 veces la altura de la segunda vértebra lumbar) o una situación crónica de disfunción renal si el tamaño renal esta disminuido o sus riñones son asimétricos.
En segundo lugar se debe descartar la existencia de una causa obstructiva que suele ser fácil de diagnosticar y se debe de sospechar en pacientes con patología
urológica previa y con clínica de prostatismo. La palpación abdominal, y el tacto rectal en busca de masas abdominales y pélvicas y para la evaluación del tamaño y forma
prostático no deben de olvidarse. La RX simple mostrará una siluetas renales aumentadas de tamaño. Sin embargo la forma mas fácil, fiable y desprovista de riesgo es la ecografía abdominal.
El paso siguiente y fundamental consiste en definir si el deterioro agudo de la función renal es de origen prerrenal o parenquimatoso y en este caso, será preciso además descartar la presencia de NTA de origen isquémico o tóxico o por el contrario de enfermedades intrínsecas del
parénquima no relacionadas con la NTA (enfermedad de grandes y pequeños vasos, gromerolupatías , síndrome
hemolíticos-urémico o púrpura trombocitopénica trombótica, hipertensión arterial maligna, enfermedades agudas del
intersticio tubular , etc. ). Esta última posibilidad no será estudiada aquí con detalle, limitándonos en lo que sigue al estudio de la insuficiencia renal aguda prerrenal y de la necrosis tubular aguda así como al diagnóstico diferencial entre ambas.
La insuficiencia renal aguda prerrenal debe ser sospechada en situaciones de
depleción de volumen verdadera (hemorragias, pérdidas gastrointestinales, urinarias o cutáneas excesivas, etc) o, en su caso, de disminución del volumen circulante eficaz (insuficiencia hepática, tratamientos con antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina -IECAs-, etc.).
Los enfermos con depleción verdadera de volumen, suelen tener sed (si están conscientes), hipotensión ortostática (disminución de la presión arterial diasistólica mayor de 10 mmHg al adoptar la bipedestación) sintomática (mareo ortostático), taquicardia, dismunición de la presión venosa yugular, frialdad cutánea, sequedad de mucosas y ausencia de sudoración, aunque es necesario saber que puede perderse hasta un 2% del volumen líquido extracelular sin que aparezcan síntomas.
En los casos de cirróticos con disminución del volumen circulante eficaz, los estigmas clínicos y físicos de insuficiencia hepática suelen ser evidentes. En estos casos, los pacientes suelen estar incluso pasados de líquidos y en ellos es fundamental conocer si hubo ingesta previa de AINEs o IECAs.
En todos los casos, el disponer de datos de analíticas previas, diuresis, peso, uso de fármacos nefrotóxicos, agentes de contrastes, quimioterápicos, etc. es útil para alcanzar un diagnóstico exacto.
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El término aborto, desde el punto de vista gineco-obstétrico, hace referencia a la interrupción del embarazo antes de los 120 días, o sea hasta el final del cuarto mes. Otra definición habla de que se trata de la expulsión del huevo antes de que sea viable. Esta definición, un poco más amplia, incluye en sus términos al parto inmaduro, dado que toma este período hasta la semana 28 de la gestación. Así considerado, debemos decir también que se puede hablar de aborto espontáneo o aborto provocado.
Obviamente el tema que nos convoca queda centrado en los abortos provocados, y de éstos son en su mayoría los que se denominan criminales. El aborto provocado (con fines criminales) tiene su encuadre legal y está específicamente citado en el Código Penal, en sus artículos 85, 86, 87 y 88. Desde el punto de vista penal, el aborto es un delito contra la vida de las personas, en este caso, de una persona por nacer. Desde el punto de vista médico legal se trata de la muerte del producto de la concepción, en cualquier momento del embarazo.1
El tipo de aborto que nos convoca (el provocado, criminal), en algunos casos evoluciona hacia un cuadro infeccioso. Estos estados infecciosos pueden tener distinto comportamiento y compromiso sistémico, por lo que podemos hablar de distintos "tipos" de infección, teniendo en cuenta que pueden tratarse de estadios evolutivos de una misma enfermedad:
Aborto Febril o Infectado: es la infección superficial de la herida uterina no propagada hacia planos profundos o a órganos vecinos.
Aborto Complicado: es la infección propagada en profundidad constituyendo una miometritis o endomiometritis, pudiendo afectar a órganos vecinos.
Aborto Séptico: es todo lo anterior más el cuadro llamado respuesta inflamatoria sistémica (luego veremos la definición de este cuadro), con activación de los elementos de la cascada inflamatoria, concluyendo que se trata de una sepsis a punto de partida ginecológica.
Síndrome de Mondor: conocido también como gangrena uterina o síndrome tricolor, producido por el género Clostridium (perfringens).
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