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La pared arterial presenta
normalmente una estructura tricapa (endotelio, media muscular y adventicia) en la que se
desarrolla la enfermedad más frecuente del mundo occidental: la arterioesclerosis
vascular y su consecuencia, la isquemia tisular. Este proceso multifactorial ocurre
generalmente en personas que presentan antecedentes comunes, denominados factores de
riesgo2, reversibles o irreversibles, según puedan o no ser modificados.
Es a partir del objetivo médico de prevenir esta patología, que se busca individualizar
a quienes están en mayor riesgo y, a través de campañas de difusión comunitaria y de
un enfoque individual frente a cada paciente, se intenta reducir dichos factores de riesgo
y, consecuentemente, la incidencia de esta enfermedad.
Sin embargo, a pesar de las recomendaciones de numerosas entidades científicas de
investigar los factores de riesgo periódicamente en poblaciones sanas, existen
frecuentemente fallas en la recolección de estos simples datos.
Se han desarrollado estudios cooperativos (que agruparon a miles de enfermos), en los que
se demostró claramente la necesidad de intervenir sobre los mismos cuando ya se había
producido la enfermedad (prevención secundaria), y sus cifras de colesterol estaban
elevadas o aún "normales".
Sin embargo, las cifras de colesterol de la población general muestran valores promedio
de alrededor de 230 mg%, similares a las encontradas en el estudio de Framingham en los
pacientes con cardiopatía isquémica6; la misma similitud ocurre con las cifras de
colesterol (CLT) LDL en la población normal y la de los pacientes infartados7; el estudio
MR FIT8, sobre más de 350.000 varones, mostró que la cuarta parte de los infartados
tenía valores de CLT menores de 200 mg%, y la mitad menores de 240 mg%.
Es decir que, si bien el colesterol plasmático está gradual y positivamente relacionado
con la isquemia vascular, la mayoría de la población que padecerá esta patología
presenta cifras "normales" o aún "bajas" de CLT. Datos extraídos del
United Kingdom Heart Disease Prevention Project 10 muestran que aproximadamente la
mitad de todos los pacientes que sufren un evento coronario no tienen factores de riesgo
establecido. Más
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Para la mayor parte de nuestra sociedad los deportistas representan el estado de máxima salud, por lo que aun siendo muy infrecuente, la muerte súbita de un deportista joven es siempre un acontecimiento con un gran impacto social y que pro voca una gran inquietud en su entorno (médicos, deportistas, entrenadores, etc.).
Esto, unido al progresivo incremento del número de practicantes de ejercicio físico, hace que se esté demandando una mayor y más precisa información sobre las recomendaciones para practicar ciertas especialidades deportivas con el menor riesgo posible.
Además de presentar las estadísticas más recientes sobre las enfermedades cardiovasculares que con mayor frecuencia aparecen como causa de muerte súbita en deportistas, este artículo pretende revisar la controversia existente en torno al reconocimiento médico previo a la competición como método para identificar a aquellos deportistas con mayor riesgo potencial y plantear unas sencillas recomendaciones sobre las pruebas que dicho reconocimiento debe incluir en cada caso.
Más información...(hipervínculo momentáneamente no disponible)
Revista de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular
Sumario
- Endarterectomía en
Estenosis Carotídea Asintomática: Problemas no resueltos.
Originales
- Trombosis mesentérica
aguda. A propósito de 16 casos.
- Angiografía peroperatoria:
influencia en los resultados de la cirugía carotídea.
- Isquemia medular como
complicación de la reparación quirúrgica de un aneurisma ilíaco roto
Casos Clínicos
- Alternativas Quirúrgicas en
el Tratamiento de las Infecciones de Prótesis Vasculares. Presentación de 3 casos y
revisión de la literatura.
- Modulación de la respuesta
hiperplásica intimal en modelo experimental en base a la edad animal.
Más
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En los Estados Unidos de
Norteamérica, de los 25 millones de pacientes que estarán bajo cirugía no cardiaca,
cerca de 50 mil presentan infarto al miocardio perioperatorio (0.2%). Los pacientes que
presentan cardiopatía coronaria isquémica tienen un 1.1% de incidencia perioperatoria de
infarto miocárdico en cirugía no cardiaca. La mortalidad después de un infarto al
miocardio en el perioperatorio es de un 26% a un 70% ).
Por lo tanto es muy importante identificar aquellos pacientes que están en mayor riesgo
de morbilidad y mortalidad cardiaca, para así poder corregir las condiciones que puedan
intervenir negativamente en la evolución del paciente postquirúrgico. Todavía es
controvertido el manejo preoperatorio del paciente cardiópata a quien se le va a realizar
cirugía no cardiaca : ¿farmacoterapia ?, ¿revascularización
miocárdica ?.
Los principales
objetivos del manejo preoperatorio en estos pacientes son: la clasificación de su riesgo
cardiaco perioperatorio y la disminución de este riesgo por medio de los tratamientos
correspondientes. Estos últimos pueden ser:
(a) modificación de
la farmacoterapia o del tipo de intervención quirúrgica,
(b) una monitorización transoperatoria exhaustiva,
(c) una técnica anestésica correcta, y, posiblemente,
(d) la revascularización miocárdica. La correcta valoración preoperatoria debe
incluir : anamnesis, exploración física y sus condiciones, el solicitar e
interpretar con cuidado las pruebas de laboratorio y gabinete
solicitadas, información al
paciente y familiares de los pasos clínicos, quirúrgicos y anestésicos a
realizar, la
selección de una buena premedicación anestésica y el obtener el consentimiento del
paciente .
Evaluacion del riesgo preoperatorio
I. Clasificación
General
Hay varias clasificaciones
para obtener el riesgo cardiaco prequirúrgico. La Sociedad Americana de
Anestesiólogos (ASA) tiene una clasificación según el estado
físico: clase II,
pacientes con cardiopatía asintomática ; clase III, angina controlada
efectivamente con fármacos ; clase IV, pacientes con angina inestable ;
y, clase V, pacientes con infarto miocárdico y choque cardiogénico. El valor
predictivo de esta clasificación es muy limitada.
II. Clasificaciónes
Funcionales
La clasificación
funcional de la New York Heart Association (ver tabla 1) es el siguiente :
- Clase 1, se refiere
al paciente sintomático sólo con ejercicio muy intenso.
- Clase 2, sintomático
con ejercicio moderado
- Clase 3, sintomático
con ejercicio límite (subir escaleras o caminar una o dos cuadras).
- Clase 4,
sintomáticos con el menor esfuerzo o, inclusive, en descanso.
La clasificación funcional
de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS) del angor pectoris es similar a la
New York Heart Association .
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información....
El cateterismo cardíaco ha sido utilizado, durante los últimos 40
años, para la
cuantificación y diagnóstico de las enfermedades cardíacas. Durante
décadas, el
diagnóstico de confirmación de una cardiopatía, en la mayoría de las
ocasiones, estaba
condicionado por la necesidad de realizar estudio angio-hemodinámico. Los hemodinamistas
eran los magos que, a través de una bola mágica radiológica, podían determinar la
enfermedad que el paciente padecía. No obstante, el gran desarrollo que, en los últimos
años, lían experimentado los métodos incruentos en la valoración de las enfermedades
del corazón ha permitido, en la actualidad, poder realizar un diagnóstico preciso de la
mayoría de las cardiopatías no valvulares ni coronarias.
El perfeccionamiento de la
ecocardiografía con la introducción de la ecocardiografía transesofágica, la
evolución de la resonancia nuclear magnética y el estudio con isótopos, permiten
realizar un diagnóstico y pronóstico de la mayoría de las cardiopatías, relegando a
las técnicas cruentas la visualización de las coronarias para descartar patología
arterioesclerótica como causante de la enfermedad.
Es obvio que no podemos
extendernos en la indicación concreta de cada una de las cardiopatías, por lo que
realizaremos un repaso de las posibles medicaciones de estudio hemodinámico de las
cardiopatías más frecuentes.
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La estenosis valvular
severa (EAS) es una de las únicas valvulopatías del adulto donde la función del
ventrículo izquierdo (VI) parece no incidir significativamente en la mortalidad
quirúrgica.
Objectivos:
analizar predictores de mortalidad en pacientes con EAS sometidos a cirugía de reemplazo
valvular (RVAo).
Población:
100 pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a reemplazo valvular aórtico entre
enero 1991 y diciembre 1996.
Métodos:
todos los pacientes con completa anamnesis, examen físico, electrocardiograma de 12
derivaciones, Eco-Doppler color y cinecoronariografía. Se consideró estenosis aórtica
severa con área <=0.70 cm2 y/o gradiente medio >=50 mmHg (Doppler), gradiente
máximo (Gmáx) >70 mmHg y/o gradiente pico a pico >=50 mmHg (hemodinamia). Se
realizó RVAo en todos los pacientes y revascularización miocárdica combinada
(CRM) en
todos los ptes. con enfermedad coronaria (EC) de al menos un vaso con estenosis mayor del
50%.
Estadística:
análisis univariado y multivariado con EPI Info.
Resultados:
Clínica: síncope 23 %, angor 60%, disnea 100%, disnea C.F. I 3%, C.F. II 9%, C.F. III
50%, C.F. IV 38%, disnea paroxística nocturna 33% (DPN), ortopnea 17%, fibrilación
auricular 5%.
Función del VI: Fracción de acortamiento (Fac) media de 35.4±10, Fac <=25% tuvo el
19%. EC: 23% del total, < de 45 años 17 ptes 0%; > de 45 y < de 60 años 43 ptes
25.6% y > de 60 años 30 ptes el 27%; 1 vaso el 11%, 2 vasos el 7% y tronco y/o 3 vasos
5%. 1 pte falleció en el primer grupo etario, 2 en el segundo y 2 en el tercero p=NS.
Eco Doppler: área media de 0.58±0.09 cm2, gradiente máximo media de 94.6 ±25.3 mmHg.
Hemodinamia: gradiente pico a pico media de 83.6±33.7 mmHg. Tratamiento: diuréticos 43
ptes RR para muerte 2.3 OR 2.75 p=NS. Mortalidad: Global 5%.
Predictores: Fallo de bomba posoperatoria 13 ptes 4 muertos p < 0.001. Ningún otro
parámetro fue significativo como predictor. Ortopnea 17 ptes 1 muerto RR 1.22 OR 1.23 NS,
FA 5 ptes 1 muerto RR 4.75 OR 5.69 NS. Sexo femenino 32 ptes, 3 muertos RR 2.81, OR 3 NS,
mostraron tendencia predictiva.
Conclusiones:
la EAS debe ser sometida a RVAo con CRM combinada en presencia de EC con aceptable
mortandad cualquiera sea el síntoma de inicio a despecho de la capacidad
funcional.
La disnea no predice la disfunción del VI aunque la presencia de disnea al ingreso
predice el fallo de bomba postoperatorio que es independiente como predictor de
mortalidad. El grupo de mayor riesgo esta compuesto por mujeres con FA y/o DPN y/o
ortopnea por lo que el RVAo debería realizarse mucho antes de la pérdida de capacidad
funcional por disnea y/o aparición de arritmias auriculares. Más información...
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Revista
de Cardiología Extra Hospitalari
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